浅谈肝疏不及与肝气虚、肝阳虚 肝主藏血、司疏泄,以血为体,以气为用,故曰体阴而用阳。肝的虚证既有肝“体”亏损,也有肝“用”不足。秦伯未在《谦斋医学讲稿·论肝病》中指出：“正常的肝气和肝阳是肝脏升发和条畅的一种能力,故称做‘用’,病则气逆阳亢,即一般所谓‘肝气’、‘肝阳’证;或表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温等,便是肝气虚和肝阳虚的证候。”这种肝气虚和肝阳虚的证候乃疏泄不及所致。由于肝的疏泄作用主要表现在调节情志、疏畅气血、促进胆汁分泌与排泄、协助脾胃消化等方面,故疏泄不及也多涉及于此。
从脏腑阴阳的生理病理方面论证了肝虚证既有阴虚、血虚,亦包含有阳虚、气虚。气虚为之渐,阳虚为之甚。其病因包括禀赋不足、七情所伤、肝气郁结、寒邪直中及肾虚脾虚。临床见证主要表现在疏泄功能不及、肝血不充方面。治疗应于养肝阴补肝血基础上再加补气温阳之品。 肝气虚、肝阳虚证治,教科书多不载。在肝虚证的论述中,以肝阴虚、汗血虚概之。而其它四脏,则均有其气(阳)虚证候。脏腑的阴阳,其正常生理功能,本处于互根、互用、互为消长的阴平阳秘状态,孤阳不生,独阴不长。病理方面,阴阳的偏盛偏哀是疾病产生的内在基础。 肝气虚，早在《内经》中就有记载，但始终没有引起后世医家的重视，专题论述者鲜见，教科书中多不提及，使之名存实亡。 分析导致肝气虚证不被人重视的原因，主要有三个方面。一是由于肝的生理、病理特点所决定，肝气虚证确实要比肝阴虚证和肝血虚证少，比其他肝之实证也少，故被忽略；二是始终没有确定肝气虚证的诊断标准及治疗方药，以致临床无依据可循；三是肝气虚证与脾气虚证有许多类似之处，临证往往以脾代肝，将肝气虚证误作脾气虚证进行辨治。因此，要真正确立肝气虚证，并能指导临床辨证论治，必须解决以下几个问题。 1.肝气虚证确立的理论依据 肝与其他脏一样，阴阳气血俱全。这既是肝脏本身的需要，也是维持肝之生理活动的保障。同样，肝病既有阴虚也会有阳虚，既有血虚也会有气虚，岂能只有阴血不足，而无阳气亏虚之理？五脏唯肝无气虚证亦于理不通。 肝气，乃肝之生理功能，主持疏泄，运行周身，动而不已；又主藏血，调节血量，防止出血；肝气外荣筋脉，主司肢体运动；肝气通于目，目能视万物而辨五色。凡此，皆肝气之用，以“动”为特点。一旦用之过度，则损耗而虚。张景岳说: “运动过度，筋必疲极 。”另外，酒色过度，暴病久病，年老体弱，用药不当等皆可损耗肝气，形成肝气虚证。 有关肝气虚证的论述，首见于《内经》。如《灵枢·天年》篇说: “五十岁，肝气始衰。”《素问·方盛衰论》说：“肝气虚则梦见茵香生草，得其时则梦伏树下不敢起。”张锡纯在其《医学衷中参西录》中介绍了他治肝气虚证的经验，说：“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之复杯即见效验，彼谓肝虚无补法者，原非见道之言也。”足可见，无论从理论上还是从临床上，都支持肝气虚证的确立。只讲肝气有余，而不言肝气不足，不仅大背经旨，也与临床实际不符。 2. 肝气虚证的脉症与论治 肝气虚证的主症是，胁肋虚闷或坠胀；精神扰郁、胆怯；视物不清，或眼前幻影；四肢麻木或痿弱无力。可伴有倦怠乏力，自汗，懒言声低，内脏下垂，面色青黄，舌质淡白，脉沉弱而弦等。 肝居胁下，肝之经脉布两胁肋。肝气不足，疏泄无力，故见胁肋虚闷或坠胀，而不是满闷或攻窜胀痛，更没有灼热或气逆冲激之感，这是与其他肝病引起胁部症状的鉴别要点。 肝藏血而舍魂，肝主疏泄而调节精神情志。肝气亏虚，则肝不藏魂，精神情志失于调节，胆也因之而失于决断，故精神抑郁，遇事寡断，虚怯善恐。这与肝病实证之性情刚烈，急躁易怒，形成鲜明的对比。 目为肝窍，肝气通于目，“肝气和则目能视五色”。肝气不足，目失所养，则视力渐退，视物模糊，或云雾移睛，或视物变形。由于肝气虚证被忽视，因肝气虚引起的这些目部症状，素以气血不足解释，但究竟属何脏之不足却不明确，使临床用药缺乏针对性。 肢体麻木，乃筋脉之病变。肝主筋，故麻木多与肝有关。诸如痰阻肝络，肝经血痰，肝血不足，肝风内动等，皆可发生麻木。其机理不外两个方面:一是实邪阻滞，筋脉不畅，气血受阻；二是正气亏虚，筋脉失于濡养和温煦。前者为实，后者为虚。实证之麻木，多兼患肢胀与痛；虚证之麻木，多兼肢体软弱无力而无痛与胀。肝气虚之麻木，当居后者。 内脏下垂，历来责之于脾。其实也与肝有关。一是肝气主升，有升举脏器之作用；二是肝主筋，筋当包括肌腱和韧带。因为韧带是带状结缔组织，它既不是脾主之肉，也不是心主之脉，更不是肺主之皮和肾主之骨，唯独类于肝主之筋。韧带固定内脏之位置，肝气虚则筋(韧带)失所养而弛缓，脏器因之而下移。临床上治疗内脏下垂的方药中均有柴胡和枳壳，道理就在于此。 倦怠乏力，向来作为脾气虚证的主要表现之一，其次为心、肺、肾气虚证的一般症状，而唯独不与肝病联系。事实上，肝病多见此症，且往往成为主要症状。肝气虚、肝阳虚如此，西医学的肝炎病也是如此。这与肝主筋，为“罢极之本”有关。 面色黄中兼青，脉象沉弱见弦，皆肝气虚之见症。其他症状如自汗、懒言声低、舌质淡白等，都是气虚证的一般表现，可见于肝气虚证，亦见于其他脏腑气虚证。 3. 肝气虚证的治疗用药 关于肝气虚的治疗，《难经》指出: “损其肝者，缓其中。”《证治准绳》载滑伯仁方补肝散（山茱萸、当归、五味子、山药、黄芪、川芎、熟地黄、炒白术、炒枣仁、独活），可谓是治疗肝气(血)虚证的代表方。张锡纯治疗肝气虚证以黄芪为主药，并佐以理气之品。 根据肝气的生理病理特点，肝气虚的论治应注意四点:首先，肝气虚证是以肝气不足，疏泄无力为主要病机，因而补肝气当是首务。药物有黄芪、山茱萸、羊肝、白术、山药、枸杞、大枣、甘草等。其中，黄芪补气且升气，切中病机，实为补肝气之首选；山茱萸味酸性温，既可补肝肾之阴，也能益肝肾之气，补气而不燥，为补肝气之要药；羊肝取以肝补肝之意，补肝血益肝气，且能养目明目，实为补肝之良药，对肝虚引起目部症状者尤为适宜。 其次，根据肝藏血，血养气的理论和肝喜柔和而恶刚的生理特性，补肝气必须与补肝血兼用，一则补肝血以生养肝气，二则防止温燥药物耗伤肝之阴血。当归、地黄、酸枣仁可选用。张仲景治疗肝阳(气)虚，每多用当归，如当归与桂枝配伍；当归与吴茱萸合用等。 第三，根据肝喜条达之生理特性和肝病易郁的病理特点，在补肝气的方药中，加入柴胡、薄荷之类疏肝理气解郁之品，不但能够防治因虚而郁，也有助于肝气的恢复。这是“顺其性而治”的具体运用。 第四，肝气与肝阳关系密切，肝气虚久，则可损及于阳，肝阳亦虚，出现手足冷，身畏寒，喜温热等虚寒之象。此时，应加入补肝阳之品，如羊肉、鹿茸、吴茱萸、巴戟天之类。 4. 肝气虚证与脾气虚证的鉴别 肝气虚证之所以不被人重视，甚至名存实亡的一个重要原因，就是肝气虚证与脾气虚证从理论到临床都没有明确分开，出现以脾代肝的错误。 肝居胁下，脾位腹中，同属于中焦，生理上关系极为密切。如肝主疏泄，脾主运化，二者相互配合，共同完成水谷的消化及其精气的吸收。再如，肝主升发，脾主升清，皆有升托脏器，固定内脏位置的功能。又如，肝主筋而为“罢极之本”，脾主四肢而为诸阳之本，共同主管肢体的运动。然而，这些功能历来被片面地认为是由脾完成的，而忽视了肝的作用。由于这种片面的认识，导致了对肝气虚证的忽视，出现以脾代肝，肝病治脾的错误。 肝与脾是性质不同的两个脏，二者各有特点。肝居胁下，性喜条达而恶抑郁，肝主筋，开窍于目。故肝气虚证的临床表现，除一般的气虚症状外，尚有五个特点。一是胁肋虚闷或坠胀等胁部症状；二是忧郁寡断，虚怯善恐等精神情志症状；三是视物不清，眼前幻影等目部症状；四是肢麻无力等筋脉症状；五是脉象虚中带弦，面色黄中兼青等肝虚之象。而且，这五个方面，具备其中一个方面就可以考虑是肝气虚证，若再有气虚典型症状，即可确定诊断。脾居腹中，主司运化，主四肢肌肉。故脾气虚证，除一般气虚症状，必须具备下列任何1项：一是食少或腹胀；二是大便溏泻；三是水肿或带下；四是肌肉消瘦，面色萎黄。 肝气虚证与脾气虚证，在治疗上都是以补气为主，皆可选用黄芪、白术、人参、党参、大枣、甘草。其中，黄芪补气且升气，与肝气相宜，为肝气虚证之主药；白术补气且燥湿，与脾气相宜，为脾气虚证之首选。由于肝与脾的生理特性及病理特点不同，故用药也有差别。肝喜柔和而恶刚烈，喜条达而恶抑郁，故补肝气应佐以养血滋阴与理气解郁之品；而脾喜燥而恶湿，所以补脾气的同时不忘燥湿。 综上所述，肝气虚证不但有其理论依据，也为临床所确认，是肝病证候不可缺少的一个组成部分，不容忽视；肝气虚证与脾气虚证的辨治，既有异中之同，也有同中异。 肝气虚初探 肝气虚一直是中医理论界探讨的疑点，长期以来，中医理论界围绕有无“肝气虚”的问题争论不休。本文旨在探讨肝气是否存在。
1、肝气虚的概论 长期以来，为什么无“肝气虚”之说？一方面受朱丹溪“气有余，便是火”的影响：他认为人体总是“阳常有余，阴常不足”。所以，后世亦有“肝气肝阳常有余，肝血肝阴常不足”之说。二是《内经·素问·血气形志篇》中厥阴为“多血少气”之经，由于阴阳有盈亏之差，所以经络脏腑的气血有多少之别。肝气有协调其他脏器功能活动的作用，肝血有濡养其他脏器物质基础的功能，肝气的作用是靠肝藏血的功能来发挥的，因而前人的论述肝则多“血虚”而少“气虚”。如“木之性主于疏泄，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。“目受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。在病理上，把肝气虚的症状强加给了其他脏器，而把其他脏器的“阳亢”之证强加给了肝脏。如“然非脾气之外，则肝气不升”，“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所难免”。故独有“肝阳上亢”而独无“肝气虚”之说。 肝气真无虚吗？就肝气、肝血来讲，肝气是肝脏功能的活动，肝血是肝脏的物质基础。血属阴，气属阳，肝以血为本，以气为用。按照阴阳学说观点，肝气、肝血同时存在于肝脏这一统一体中，相互依存。按照整体观念，在生理上，肝气、肝血是相互协调、相互为用的；在病理上，肝气、肝血又是相互制约、相互影响的，所以，肝的虚证，并非仅有肝阴虚和肝血虚，还有肝阳虚和肝气虚。 肝气虚有广义和狭义之分：广义的肝气虚又称肝气不足，为本脏的精气虚损，包括肝血虚。狭义的肝气虚是指肝的疏泄功能减退，升发不足，气亏不用所致的一系列病理变化。 肝气虚既有生理性的又有病理性的：凡是符合人体正常生理规律的衰老现象，为生理性肝气虚。如“男子……七八肝气衰，筋不能动”。“五十岁，肝气衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”。凡是受邪气、疾病等因素所致的肝的功能减退，疏泄升发不足的病理现象，为病理性肝气虚。如“肝气虚则恐”，“肝病者……虚则目疏疏无所见，耳无所闻，喜恐，如人将捕之”。 综上所述，肝气、肝血无论是在人体生理活动或病理变化中，都是密切联系的，不能认为只有肝血虚，而没有肝气虚。应该说血亏而体不充的属于肝血虚，气衰而用不强的属于肝气虚。所以，在诊治疾病的过程中，对于肝的虚证，不仅要考虑肝血虚，而且还应重视肝气虚的客观存在；在治疗肝虚证时，只重视肝血虚，而不考虑肝气虚，显然是不全面的。 2 、肝气虚的病损趋势 肝在人体生理中，有这样几个方面的特点：一是肝脏本身的功能较多：除了主藏血、主筋，开窍于目，其荣在爪的主要功能外，还具有主疏泄、主升发、主动摇的特殊功能。二是肝经循行部位广，覆盖面积大：下起于足大趾，中经脏器而络腑腔，上连目系至巅顶。三是肝在人体病变中最为繁多：在内科病变中，人体上、中、下部位出现多种病证；在妇科疾患中则可见月经不调、崩漏、不孕或流产等病。在男科疾患中则可见遗精滑泄或精液不泌泄、阳痿无用等病症；在儿科疾患中则可见五迟五软、惊风、疝气等病证。由于肝的功能多，经脉循行部位广且面积大、病变繁多，所以肝气虚所致人体各部位的病损趋势也较特殊。有以下三个方面。 肝气虚病损于上。凡是因肝的升发不足所致的脑贫血、脑缺血、脑栓塞等一系列病症均属于“肝气虚损于上”的趋势。肝调节血量的功能，是肝的疏泄功能在血液运行中的一种表现。肝气虚，升发不足，升举无力，不能助宗气贯心脉以荣于脑，亦无能载血上行荣于脑。脑为髓海，髓失血养必空，脑髓空失其司知觉、司运动之机能。则见晕、眩、欲、仆，头摇，肢体不仁，语言不利。甚则突然昏仆，随即半身不遂、口眼歪斜、肢体痿废、偏枯无用。 肝气虚病损于中。凡是因肝的疏泄无能所致胸腔及上腹部各脏器（包括心、肺、脾，尤以脾为重要）所发生的一系列病虚之症，均属于“肝气虚病损于中”的趋势。肝主疏泄，不但为本脏所藏之血起着调节作用，同时也为心气调畅情志、为脾气散精、为肺气调节升降出入起着重要作用。肝气虚、疏泄无能和不及，人体就会出现精神、情志活动、消化水谷、气血运行等方面的异常。证见精神疲倦、惊骇多梦，梦游恍惚，心悸汗自出；或见腔腹胀满下坠、食少纳呆，便溏不爽或便意频而虚作，甚则脱肛、胃下垂，子宫脱垂；或见气短不足以息、咳嗽无力，努力呼吸动则喘息不定。 肝气虚病损于下。凡是因肝的气亏不用所致下焦所属脏器（指肝包括胆、腑、肾）发生的一系列病虚之症，均属于“肝气虚病损于下”的趋势。肝气冲和条达，既为本脏协调藏血与疏泄功能之间平衡，又为胆腑之精汁的化生和排泄、肾气摄纳封藏起着调节作用。肝气虚损，其气亏不用。本脏首当其冲，名为“肝气虚”；波及胆腑为“肝胆气虚”，累及肾脏为“肝肾气虚”。其因多为情志所伤，情志抑郁（情志抑郁：本为实证，肝胆气虚、气亏用不强所致的抑郁亦为虚证）或卒受惊恐、或因久病失养、年老体衰房事过度。证见短气、懒言、神疲、倦怠乏力，自汗、精神不爽，易悲怯，意志消沉、善太息，或易惊胆怯，虚烦不寐，多梦易醒，触事善恐；或头晕眩，腰背酸软、骨精早泄，小便清长频数或失禁，喘咳无力或咳则遗尿。甚则男子阳痿无用，女子经闭不孕，小儿五迟五软，脉细无力；或见黄疸其色晦暗。 3、肝气虚的治法 肝气虚治疗法则的依据 《本草求真》中说：“昔人云：肝无补。非无补也。实以肝气过强，则肝血不足，补之反为五脏害，故以无补为贵。讵知肝气不充，是犹木之体嫩不振，则折甚易，非不用以山茱萸、杜仲、续断、鸡肉壮气等药以为之补，乌以制夭折之势乎？”这段话，围绕“补肝”与否的问题。用问答的形式进行了认证。首先提出：补肝不当，则“无补为贵”，补之得当，能达到“制夭折之势”的目的。其次提出补肝气的药物。《金匮要略》提出了治肝虚的方法。如“夫肝之病，补用酸。助用焦苦，盖用甘味之药调之”。《中医名家学说》引用内经之语提出了补肝气的治法。如“被者，补其虚也，……人参芪之属也。……肝脏，以辛补之，细辛……”。张锡纯提出升提肝气的治疗法则，他常以大剂量黄芪升补肝气。“黄芪之性温而上升，以之补肝，原有同气相求之妙用”。综上所述，对肝之虚证，不是单纯补肝而补肝，亦当以酸收、甘缓、辛散等方法来调补肝气，以达到恢复其正常之疏泄功能为目的。 肝气虚的治法 由于肝的功能多，经络循行广，肝之为病，范围最广，证候繁杂，变化多端，治法亦多。根据肝气虚的病损趋势，特拟定以补肝气为主，以治疗兼症为辅的补肝气八法：（1）补肝气益肝血法：为治肝之气血两虚法。（2）补肝气舒肝郁法：为治肝之疏泄不及所致肝郁之治法。（3）补肝气散肝瘀法：为治肝气亏虚，无力载血运行所致瘀血内阴之治法。（4）补肝气清肝热法：为治肝气虚兼阴虚之法。（5）补肝气温肝阳法：为治肝虚损日久，损及肝阳之治法。（6）补肝气通经络法：为治肝气虚所致的经络病变之治法。（7）补肝气潜肝阳法：为治肝气虚所致的肝风内动之治法。（8）补肝气利湿热法：为治肝气虚所致的黄疸症之治法。 肝阳虚证治探讨 肝脏体阴用阳的生理特点决定其在病理上多表现为肝实热证、阴虚阳亢的虚热证。由此导致了临床医家很少对肝虚寒证引起重视。目前使用的中医高等院校教材《诊断学》、《中医内科学》均未对该证进行阐述，笔者认为对肝虚寒证进行系统探讨，不仅在理论上有必要，而且也有着十分重要的临床意义。
1、历代医家对肝虚寒证的论述 早在《内经》就有很多对肝虚证的记载。《脏气法时论》：“肝病者……虚则目目荒目荒无所见，耳无所闻、善恐、如人将捕之。”《上古天真论》：“肝气虚则梦见菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起。”这些记载虽未明确指出系肝虚寒的症状，但与后世医家论述的肝虚寒症状十分吻合。东汉医家张仲景在《伤寒杂病论》中论述了由于肝血亏虚、肝阳不足、虚寒内生导致厥阴经脉失于温煦产生的四肢厥逆、寒疝腹痛、经水不利、漏下等证候，并制定了相应的治疗方剂，如当归生姜羊肉汤、芎归胶艾汤等，其组方多以养血药与温肝药合用为主。《中藏经》记载了肝虚冷证候，其描述的症状与后世医家所述的肝虚寒证基本一致。唐代孙思邈首次明确提出肝虚寒证名，并对其证治进行了详细的阐述，《备急千金要方·肝虚实》说：“右手关上脉阴虚者，足厥阴经也，病苦胁下坚，寒热腹满、不欲饮食、腹胀、悒悒不乐、妇人月经不利、腰腹痛，名曰肝虚寒。”他同时根据肝虚寒表现的不同，制定了不同的方剂，计有补肝汤、补肝散、补肝酒、防风补煎方、槟榔汤等方剂五首。《外台秘要》转录了孙氏之说，但未作进一步探讨。《重订严氏济生方·五脏门》、《太平圣惠方》对肝虚寒证论述尤为详尽，严用和说：“夫肝者，足厥阴经也，……虚则生寒，寒则苦胁下坚满，时作寒热、腹满不食、悒悒不乐、如人将捕之、眼生黑花、视物不明、口苦头痛、关节不利、筋脉拘挛、爪甲干枯、喜悲怒恐、不得太息、脉沉细而滑者，皆虚寒之候也”，其说较孙氏更为完备。《普济方》汇集了宋以前治疗肝虚寒证的方剂。其后系统论述肝虚寒证的医家不多见，仅有一些散在记载，如唐容川指出“肝经气虚、脏寒魄怯、精神耗散”，可用温肝散寒、重镇安神的桂甘龙牡汤进行治疗(《血证论》)；叶天士认为中风偏瘫、筋脉痿软诸法不应者，可采用温补肝阳法(《临证指南医案》)；张锡纯提出虚寒胃痛，久用温补不能获功者，当考虑肝阳不振，用温肝暖胃法(《医学衷中参西录》)。这些医家从临床角度更进一步完善了肝虚寒学说，近代医家对肝虚寒证治多不加论述，即便有其论也较古人浅简得多。 2、肝虚证的诊断标准探讨 肝体阴用阳的生理特点决定其病理变化多实热或虚热证而少见虚寒证，加上历代记载肝虚寒证的文献不多，更由于肝虚寒证的临床表现错综复杂性，使其很难形成统一的诊断标准，这也可能是现代医家很少论述肝虚寒证的主要原因。然而，不管其临床表现多么复杂，由于其病因明确，因此，总有规律可循。值得注意的是肝虚寒证在病机上不同于其他脏腑的虚寒证，虽然其主要是肝阳虚，但常常同时兼有肝阴血虚的证候，这主要是肝体阴用阳的生理特点所决定的。通过对历代文献对肝虚寒证的论述和组方用药规律的分析，可以得到佐证。古代医家所记载的肝虚寒证除了肝阳虚的症状外，尚有爪甲干枯、视物不明等肝阴血亏的症状，所记载的方剂也多以养血药与温肝阳药为最基本的组方药物(注：阳与血一家)。总结、归纳历代医家对肝虚寒证的论述，可将肝虚寒证临床上所表现的证候分为两大组症状，一组是肝脏本身病变所表现的症状，如胁肋痞胀、或隐隐作痛、郁郁不乐、善悲易恐、面色黎黑、畏寒肢冷、面色苍白、精神萎糜、少气懒言、舌淡胖嫩苔白滑、脉弦细或沉细无力，它反映肝虚寒证最基本的病理变化，可称之为本证；另一组是在其经脉循行部位上所反映出来的症状，由于个体差异，这部分临床表现极为复杂多变，或见胁下痞块、胁下坚满、痛疼隐隐，或见头顶痛疼、吐涎沫，或见腹胀、胃脘冷痛、不欲饮水、口吐清水，或见筋腱痿软、关节不利、爪甲干枯，或见阳痿、囊缩、少腹冷痛，或见少腹如扇如吹风状、月经不调、痛经、漏下、经色淡等，可将其称为或然证。由此来规范肝虚寒证的证断标准较为切合临床。 3、肝虚寒证的立法和方药 肝虚寒证的主要病机为肝阳虚，因此，温补肝阳是其基本的治疗大法。但由于其常合并有肝血虚的因素，故尚须同时考虑其体阴用阳的生理特点，因而其具体立法上有别于其它脏腑的虚寒证。 秦伯末先生指出对肝阳虚证的治疗，温肝散寒必须“在养血中佐以温药生发，不能单用温热药”。古代医家在治疗肝虚寒证时每每养血药与温补肝阳药并进。如张仲景组方多用当归与桂枝合用，当归、阿胶与艾叶合用，当归、羊肉与生姜配对，当归与吴萸联用；孙思邈治肝虚寒证亦是如此，多选当归、地黄与吴萸、细辛联用，或以枸杞与酒配伍。在选药上，宜用辛温性润之品以防其劫伤阴血，且性须“入肝走血分以助长生气” (《秦伯未文集》)；古代医家多选用生姜、细辛、吴萸、淫羊藿、艾叶、巴戟天、川椒、木瓜等，秦伯未认为“这类药物除散肝寒外，还能增强肝用不足”，并认为温肝散寒，和血通脉当以肉桂为主，不主张使用附片。 总结历代医家的经验，肝虚寒证的治疗当以养血和脉、温补肝阳为基本法则，临床上多以暖肝煎为基本方。但由于个体差异，肝虚寒证的临床表现常常有所不同，须根据其主症加以调整：①以四肢厥冷为主症，宜选用当归四逆加吴萸生姜汤温肝散寒、养血通脉。②以头顶冷痛伴吐涎沫为主症者，为肝胃虚寒并见，宜选吴茱萸汤加减温肝暖胃，降逆泄浊。③以胁下痞块、坚满、腹胀不欲饮食为主症者，为肝痞症，宜选用《圣济总录》茱萸汤加鳖甲、牡蛎温肝散寒、软坚散结；乙肝后期常表现为肝肿大、精神疲惫、腹胀、不欲饮食、少气懒言、形寒肢冷与肝虚寒证十分吻合，若能采用温补肝阳法，可另辟一条蹊径。④以神志变化为主症，其表现为郁郁不乐、神志恍忽、善悲易恐、沉默痴呆、少气懒言、舌淡苔白滑者，宜选用桂甘龙牡汤加淫羊藿、巴戟天等温补肝阳、镇静安神，唐容川在《血证论》云“肝气虚，脏寒魄劫、精神耗散，桂甘龙牡汤”；精神分裂症、抑郁症、焦虑症常有类似的临床表现，在病理上与肝虚寒证的病机有相通之处，中医目前多采用泻火化痰、重镇安神法治疗，但疗效欠佳，不妨采用温肝法一试。⑤筋脉拘挛或痿软、关节不利同时兼有肝虚寒证者，可用黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加吴萸化裁以温肝散寒、养血和血、通脉活络；如为中风后遗症，半身不遂、口眼歪斜、四肢欠温、痿软无力或肢体纵缓不收，久治不效者，可采用叶天士温补肝阳法进行施治，药用肉苁蓉、巴戟天、虎骨、沙苑子、精羊肉胶等。⑥胁痛隐隐伴胃脘冷痛或隐痛、呕酸呃气、四肢不温、痿软无力而久用温脾暖胃法不效者，当考虑肝阳不振，方选大建中汤温肝暖胃。王高说：“肝有寒，呕酸上气，宜温肝，肉桂、吴萸、蜀椒，如见中虚有寒加人参、干姜，即大建中法。”张锡纯则主张以黄芪、桂枝为主要药物组方。⑦月经不利，经来少腹冷痛，经色淡，或漏下，伴形寒肢冷、精神疲惫、倦怠乏力者，可选用温经汤或芎归胶艾汤温肝散寒、调和冲任。 |
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