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在9月13日的COCC会议上，来自上海交通大学附属仁济医院的林建华教授为我们带来了剖宫产时见到子宫肌瘤，挖(Yes)还是不挖(No)的议题。 段院长出了这个题目，我的任务是谈谈“No”的观点。这是一个两难的问题，本人一直在做yes的事情，今天却要持no的观点。剖宫产同时能顺便挖除肌瘤是产妇非常希望的事，也是手术医生非常有成就感的事情。过去剖宫产术中对肌瘤的问题比较保守，随着医疗技术的改进，血源的保障，手术观念也在不断变化，很多医生倾向剖宫产同时剥除肌瘤，但是这事还是要谨慎，今天跟大家分享的是哪些情况下不建议挖肌瘤。 案例一：28岁女性，足月妊娠在某医院行剖宫产术，术后反复发烧伴腹痛2周来院。追问病史：胎膜早破，催产素引产2天，引产失败后行剖宫产，因伴有多发性肌瘤，术中行肌瘤剔除术。通过详细的复诊检查及评估，确诊是盆腔感染，三联抗生素抗感染治疗后康复。此病例给我们的提示：胎膜早破引产失败的人在剖宫产中能不能剥除肌瘤，是否合适，这是一个要考虑的问题。 案例二：停经32周，突发腹痛2小时、晕厥1次急诊来院，前次剖宫产史。诊断“失血性休克，疤痕子宫破裂可能，胎死宫内”，急诊手术发现是子宫右侧角破裂，而原子宫下段疤痕没有破裂，腹腔出血4000ml，行次全子宫切除术。追问病史，上次巨大儿行剖宫产时因宫角有一8公分大的肌瘤，行肌瘤剥除术。 妊娠和肌瘤的相互影响 妊娠与肌瘤的影响是相互的，这个概念是非常容易理解的，怀孕以后肌瘤可能增大，增大的肌瘤可能发生变性，带蒂的肌瘤可能发生扭转等。但是不是怀孕后肌瘤都变大呢？大量的研究报道其实除了早期的肌瘤在增大，中晚期很多肌瘤是不变的，基本上到了中晚期就几乎恒定甚至缩小，如果不去干预，术后随访，79%的肌瘤都会变小；肌瘤对妊娠的影响取决于肌瘤的数量、部位、大小，孕期导致胎位不正，分娩期下段肌瘤影响产道的通畅，可能更多的需要剖宫产，其它部位的倒不一定需要剖宫产术，产后影响子宫的收缩，可能发生产后出血等。 是不是什么肌瘤都能挖？ 常见适合挖肌瘤的条件是：浆膜下肌瘤(尤其带缔肌瘤)；向外突出的肌壁间肌瘤；<6cm 肌瘤；子宫下段肌瘤，影响了胎儿娩出和切口缝合；带蒂的粘膜下肌瘤。要排除盆腔感染和宫腔感染，要保证血源，要有有很好的技术保障(如子宫动脉栓塞，子宫切除术技术等)，母亲没有严重合并症和并发症，术生命特征平稳。 什么情况不适合挖肌瘤？ 剖宫产同时挖肌瘤是一定要有所选择的。下面情况要非常谨慎，不建议挖：1.宫底部近输卵管开口处肌瘤和宫角肌瘤，长期随访发现其损伤输卵管而妊娠率下降40%~60%，宫角部血管丰富，出血多；2.阔韧带肌瘤(子宫动静脉丰富，血管破裂出血多，止血困难，易损伤输尿管；3.体部和底部向宫腔突出的肌壁间肌瘤，易感染，影响切口愈合；4.宫颈部巨大肌瘤，不易暴露，易损伤临近脏器；5.有宫腔感染，盆腔感染存在；6.严重疾病，手术时间不易过久(如严重心脏病，高血压等)；7.已有宫缩乏力、大出血者。这些情况下贸然去挖肌瘤，经常会让产科医生骑虎难下，可能发生大出血，子宫切除，有因此而发生孕产妇死亡的案例。 子宫肌瘤剥除所带来的问题： 部分患者子宫肌瘤，行腹腔镜肌瘤挖除术，后在怀孕。怀孕中晚期发生腹腔内出血、子宫疤痕破裂。报道案例越来越多。同样剖宫产同时挖肌瘤，子宫多处疤痕，再次妊娠时发生子宫破裂的报道也有。所以，有再生育要求的妇女，挖肌瘤要谨慎。 相关资料的复习： 剖宫产行子宫肌瘤剥除的安全问题，是一个重要的问题，但至今缺乏很好的循证证据，因为现有的文献报道，都存在数据小、样本来源相对比较简单，回顾性分析的不足，有关肌瘤在剖宫产中间挖和不挖缺乏前瞻性的大样本研究，缺乏高质量的MATA分析文章。是否挖肌瘤，除了上述的适应症外，医生的切口选择、缝合技巧和止血技巧是关键，还有医院的综合条件和血源保障等也要考虑。 |
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