 心在线 你答对了吗 首先，恭喜心伙伴'张玉宝''大浪淘沙''陈凯歌'在我们病例发布后4分钟第1个发来正确答案，恭喜心伙伴'豆爹'被评为本期学霸！ 由于参与病例挑战的心伙伴们远远超过微信后台限制的移入精选数量，所以我们未能将部分优秀回复展示出来，在此再次感谢您的参与！ Joy：该病例考虑重症病毒性心肌炎，有上呼吸道感染病史，临床表现急性肺水肿，急性左心功能不全，心肌损伤标志物心肌酶和肌钙蛋白均升高，心电图表现为多导联类似ST段抬高心梗的弓背向上抬高，心超有弥漫室壁运动减弱，符合重症病毒性心肌炎。进一步检查可行冠脉造影惑CT检查用以排除急性心肌梗塞，急性心肌炎与急性心肌梗塞的区别：急性心肌炎心电图ST段抬高的导联为广泛多导联，没有定位，急性心肌梗塞心超表现多为局限室壁运动减弱，动态观察心肌损伤标志物也有助于鉴别。 豆爹：病毒性心肌炎可能性大，检查首选心脏MRI。1.该患者22岁男性，如无动脉粥样硬化的相关危险因素，当然不能首先考虑心梗的诊断。但是也宜动态观察心电图的演变符不符合心梗的表现。该患者发病三天，心电图没有见到明确的病理性Q波，仅见到I、aVL导联R波振幅的降低，不符合心梗心电图演变。另外可动态观察酶学变化。一般心梗CK-MB三到四天恢复正常，如不符合此规律，也可进一步排除心梗诊断。2.应激性心肌病，属于排除了其它疾病后方可考虑的诊断，且多发生在更年期前后的女性，有明确的应激因素，该患者不支持。3.川崎病相关心梗：川崎多发生在5岁以下的儿童，该患者无此相关病史，暂不支持。可行心脏彩超查看有无冠状动脉瘤或扩张，必要时行冠脉造影。4.不典型的急性心包炎可以表现为此种心电图，但一般不会合并心肌酶肌钙蛋白升高，如合并升高，可考虑心肌心包炎，且患者多有胸痛，与呼吸相关，查体有心包摩擦音，心电图可见窦速，PR段偏移，心脏彩超可见少量心包积液，该患者不支持。综合上述，考虑心肌炎可能性最大。心肌炎诊断MRI价值最大。 予积极抗感染、抗心衰、支持治疗3天后，患者胸闷缓解，体温降至正常，生命体征平稳。血白细胞、中性粒细胞降至正常。胸片示：双中下肺斑片状渗出影基本吸收。鼻导管吸氧3 L/min情况下，动脉血氧分压98.4 mmHg。逐渐加用氯沙坦、美多洛尔。 查巨细胞病毒PP65抗原阴性，单纯疱疹病毒、EB病毒、风疹病毒抗体阴性。复查肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB降至正常，肌钙蛋白I 5.23 ng/ml。心电图示：Ⅰ、aVL、V2～V6导联ST段较前回落。超声心动图示：左房、左室内径及室壁运动未见异常，左室射血分数0.65。 2005年1月13日出院，出院诊断：急性心肌炎。随诊期间患者坚持服用氯沙坦50 mg/d，美多洛尔37.5 mg Bid，无不适主诉，日常体力活动不受限。 患者的主要临床特点为：① 持续性胸闷；② 广泛前壁、高侧壁导联ST段弓背向上抬高；③ 血清心肌特异性标志物升高；④ 短期内出现心脏泵功能衰竭。上述表现很容易使人想到急性心肌梗死。但对于年龄仅22岁，缺乏冠心病风险因素的患者，诊断急性心肌梗死应慎重。患者的心电图未出现急性心肌梗死后典型的演变过程，超声心动图未见节段性室壁运动异常，急性心肌梗死的诊断不能成立。 患者年轻，急性起病，迅速进展至急性左心功能衰竭，伴上呼吸道感染表现，血清心肌特异性标志物升高，左室扩大，室壁运动普遍减弱，射血分数明显下降，应考虑急性心肌炎的可能性。经积极对症支持治疗，患者症状在短期内缓解，心脏结构、功能恢复正常，治疗反应支持急性心肌炎的诊断。 急性心肌炎的临床表现可与急性心肌梗死相似，但两者的治疗和预后截然不同。对于急性心肌梗死患者，需尽早进行再灌注治疗才能改善预后；而对于急性心肌炎患者，则仅需对症支持治疗，一般预后良好。若将急性心肌炎误诊为急性心肌梗死而进行溶栓治疗，则会增加出血的风险和不必要的花费。 急性心肌炎与急性心肌梗死的鉴别诊断至关重要。对于年轻、缺乏冠心病危险因素，血清心肌特异性标志物虽升高但不呈序列、动态变化，心电图ST段虽抬高但与冠状动脉供血区域不一致或缺乏心肌梗死后典型演变过程，超声心动图虽有室壁运动异常但不呈节段性分布的患者，应考虑急性心肌炎的诊断。 张铭 首都医科大学附属北京安贞医院心内科：该病例患者青年男性，有上呼吸道感染病史，临床表现急性肺水肿，急性左心功能不全，肺部炎症表现，心电图表现为胸导联类似ST段抬高心梗的弓背向上抬高，结合心肌酶和肌钙蛋白均升高和心超有弥漫室壁运动减弱，首先考虑重症病毒性心肌炎，但该病例遗憾的是缺乏冠状动脉造影和CT 造影的资料，根据心电图具有明显的定位特点，局限于前壁和高侧壁，而非广泛全导联抬高，这一点更多支持急性心肌梗死，尽管超声心动图具有弥漫室壁运动减弱，符合心肌炎特点，但超声心动图观察室壁运动主观性比较强，缺乏客观性，所以患者急性心肌梗死仍然不能除外，所以很有必要完善冠状动脉造影或CT检查。 一方面对于年轻患者由于川崎病及不明原因的动脉血栓导致致急性心肌梗死国内外文献也有不少报道。另一方面，青年男性由于动脉粥样硬化斑块破裂导致心肌梗死虽然罕见，但并不是没有可能，急诊科见过的30岁左右心肌梗死也时有发生，所以患者需要进一步完成冠状动脉造影或CT检查很有必要。 ★ 审稿专家 ★  张铭，男，首都医科大学附属北京安贞医院心内科副主任医师，副教授，心血管内科医学博士，博士后，心血管内科硕士研究生导师，美国 Mayo Clinic postdoctoral research fellow，擅长冠心病和心律失常的介入治疗。 |
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