 导 读 自1901年荷兰Einthoven首次在人体描记到心电图，1903年研制出世界上第一台弦线电流计心电图机，经历了一个世纪的发展，心电图机的性能和可靠性技术得到了大幅度提高，而心电图（ECG）也成为临床诊断心脏疾病重要的科学依据，有着举足轻重的地位。但由于疾病的复杂性，心电图常常会存在同病异相、异病同相的表现。 编辑：爱心如歌 来源：好意心超平台  一 般来说，心电图和超声心动图是临床诊断心脏疾病的两大利器，前者掌管着心脏的电生理活动，后者掌管着心脏的结构和血流活动。在临床实践中，心电图与超声心动图的有效结合，是临床医生诊断疾病的致胜秘笈。 1930年美国Wilson应用心前导联诊断心肌梗死和心肌缺血，从而使心肌梗死的临床诊断有了客观标准。长期以来，对于心肌梗死的患者，体表心电图由于具有很高的特异性和敏感性，得到了临床医生的认可。绝大多数急性心肌梗死患者可出现显著而特异的改变，即在急性发作期出现坏死型Q波或QS波。 病理性Q波是指：①Q波时间≥0.04s；②Q波振幅大于同导联R波的1/4；③不该出现Q波的导联上出现了Q波。那么，是不是所有心电图提示出现Q波的患者，都一定是心肌梗死呢？当心电图告诉我们，患者有异常Q波时，作为一个心超医生，我们会想到哪些心脏疾病呢？ 一 急性心肌梗死 急性心肌梗死（acute myocardial infarction）的特征性心电图改变为新出现的Q波、ST段抬高和ST-T动态演变。ST段抬高者诊断为ST段抬高型心肌梗死（Q波心梗）；无ST段抬高者诊断为非ST段抬高型心肌梗死（非Q波心梗）（图10-1）。 急性心肌梗死的主要超声心动图表现为节段性室壁运动异常，另外，超声心动图可对心肌梗死的并发症作出准确诊断（图10-2）。  图10-1：急性前壁心肌梗死，V1-V6导联ST段呈弓背型抬高，V1-V3导联呈QS型，V4-V6导联呈qrs型或qRs型  图10-2：广泛前壁前间壁心肌梗死，左室心尖部室壁瘤形成，左心扩大 二 肥厚型心肌病 肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy）的心电图表现有左心室或双心室肥厚及ST-T改变，深而倒置的T波、有时有异常Q波、房室传导阻滞和束支传导阻滞等（图10-3）。 由于本病心电图的改变及常伴有心绞痛或不典型胸痛、劳力性呼吸困难等症状，易误诊为冠心病。超声心动图对诊断肥厚型心肌病有重要价值，表现为：室间隔与左室游离壁呈非对称性肥厚，厚度之比常>1.5；二尖瓣前叶收缩期前向运动及主动脉瓣收缩中期关闭现象；左室流出道狭窄，内径一般<>【心超笔记】（9）晕厥的秘密，心超知多少？）；注意心尖肥厚型心肌病的诊断。 值得注意的是，本病心电图改变与临床表现严重程度不平行，结合心脏超声的特点，冠状动脉造影正常，可以鉴别诊断。  图10-3：肥厚型心肌病的心电图，V1-V3出现异常Q波，Q波深而不宽，且同一导联的T波直立。I、II、III、avF、V4-V6导联ST段呈水平型或下斜型降低，同时伴有T波倒置 三 心肌炎 心肌炎（myocarditis）是指各种原因引起的心肌的炎症性病变。感染、自身免疫性疾病、物理和化学因素均可导致心肌炎，临床表现差别很大，轻者无症状，重者可发生心力衰竭、休克，甚至猝死。多数患者经治疗可获得痊愈，部分患者急性期之后可发展为扩张型心肌病。 心肌炎的心电图异常的阳性率很高，且为诊断的重要依据。主要表现有ST段下移，T波低平或倒置；少数患者可出现类似急性心肌梗死的心电图改变如ST段弓背向上抬高和病理性Q波（图10-4）。 超声心动图检查虽然不能作为心肌炎的确诊手段，但可以为心肌炎的临床诊断提供辅助依据。主要表现为心脏扩大、收缩功能减低，心包积液等（图10-5，图10-6）。  图10-4：1例心电图表现类似急性心肌梗死的急性重症病毒性心肌炎。左图为入院当天心电图，右图为入院10h的心电图  图10-5：暴发性病毒性心肌炎，左心室扩大，收缩功能正常  图10-6：同一患者的心电图，表现为紊乱性房律，频发短阵房速 病理性Q波除常见于急性心肌梗死外，本文提到了相对常见的肥厚型心肌病和心肌炎。另外，心肌挫伤、淀粉样变性、原发性或转移性心脏肿瘤、左心室肥厚、右心室肥厚、肺源性心脏病、大量心包积液、左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、右位心、左室假键索等心脏疾病都可以出现病理性Q波。 小 结 心电图异常Q波的出现，除考虑急性心肌梗死外，影像学诊断意义较大的还有肥厚型心肌病和心肌炎，结合病史、超声心动图及冠状动脉造影等，可以鉴别诊断。 作者申明：所有文字及图片为作者原创，未经允许，不得盗用！转载需联系管理员授权！ |
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