 心在线 你答对了吗 首先，衷心地感谢心伙伴们的参与和支持！其次，恭喜心伙伴'明明'在我们病例发布后9分钟第1个发来正确答案，恭喜心伙伴'西地兰'被评为本期学霸！ 由于精选评论显示限制在50个以内，所以我们未能将其他回答正确的和参与的用户在正文下方全部展示出来，在此，衷心地感谢心伙伴亲们的参与和支持！现摘选部分回复内容如下： 明明：Wellens综合征，患者为青年男性，既往有糖尿病及吸烟史。本次因间断胸痛入院，心电图可见前壁导联T波倒置，肌钙蛋白轻度升高，符合急性冠脉综合征诊断，结合心电图表现，考虑为Wellens综合征，一般提示前降支近段严重病变，是早期进行冠脉造影及血运重建的适应症。 西地兰：根据病史,结合ECG和cTnI来看，第一问题答案C，即wellens综合征可能性非常大，依据如下：其一、既往有胸痛病史：其二、ECG表现为：①T波改变主要出现在胸前导联，即V1-V5，尤其是以V2-V3导联为主；②其对应的导联无异常Q波或R波振幅下降或消失；③无ST段移位或轻度抬高；④心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或双向。其三、心肌酶轻度升高。第二问题答案应该选B，即急诊冠脉造影及PCI治疗，原因大概如下：①Wellens综合征的出现说明左前降支冠脉近端有严重狭窄；②这种属高危心绞痛，不进一步治疗很可能进展为急性广泛前壁心肌梗死；③急诊CAG和PCI术是Wellens综合征是强适应证。 心电图：显示胸前导联 T波倒置，胸外侧导联呈双向T波。这种征象提示Wellens综合征的可能性，该综合征与冠状动脉左前降支严重狭窄相关（在 V1导联上的改变一般与Wellens综合征无关）。在干预治疗前肌钙蛋白I高达0.79 ng/ml。 入院后12小时行冠状动脉造影检查，结果显示左前降支中段重度狭窄（狭窄程度为 95%），置入药物洗脱支架。 术后，患者症状明显改善，左室射血分数未发生明显改变。该患者合并糖尿病且血糖控制差（糖化血红蛋白水平为11.9%），在接受戒烟劝告，多次糖尿病教育和心脏治疗复查后出院。 Wellens综合征是一种与冠状动脉前降支近段严重狭窄有关的心电图T波改变，是不稳定性心绞痛的一个亚型，也是一种严重的急性冠脉综合征。这类患者通常表现为心电图胸前导联T波的特征性改变（T波改变只发生在部分不稳定性心绞痛患者中，心绞痛发作终止后，胸前导联T波出现对称性加深倒置或双向，持续时间数小时至数周不等，且特征性T波改变可以重复），病情进展较快，易发生广泛前壁心肌梗死；另外研究表明严重的左前降支近段高度狭窄通常是此类特征性T波改变的基础病理改变，故也被称之为'前降支T波综合征'。 当前，学术界根据Wellens综合征病理特点将其T波改变归为非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE-ACS）中的缺血后T波改变（不伴QRS波及ST段改变），其中部分患者心肌生化坏死标记物升高，属非ST段抬高型心肌梗死。 诊断要点：①对称性的心前区深T波倒置或双向，通常为V2、V3导联，也常扩展至V1、V4、V5或V6，T波改变出现在无胸痛症状时，心绞痛发作时可呈现假性正常化，患者可有室性心律失常发生，甚至出现室速或心室颤动；②症状发作时ST可假正常化或ST段抬高；③无心前区相应R波降低及病理性Q波；④无或仅有轻度的ST段抬高（<1 mm)；⑤无或仅有轻度心肌酶升高；⑥LAD近段或近中段高度狭窄。 临床特点：心绞痛症状与心电图改变非同步，先有不稳定性心绞痛发作的病史或心绞痛发作在前，心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24小时）内，即心绞痛发作后的无症状期。 鉴别诊断 典型不稳定性心绞痛：常伴ST段下移或抬高及T波倒置，而且心电图ST-T改变常随心肌缺血的改善而迅速恢复（24小时内）。 急性心内膜下心肌梗死：患者心电图多个导联出现广泛ST段下移超过0.2 mv，伴有心肌损伤标志物显著升高，T波改变和恢复时间较长。 肥厚型心肌病：也可以出现胸闷或心绞痛症状，但心电图T波倒置不对称，并且累及的导联以V5、V6以及I和aVL为主，并且有QRS波群的高电压表现和R波递增的改变。而心尖肥厚型心肌病由于心尖部位心肌肥厚，心脏除极发生改变，可表现为V3～V5导联T波倒置。心尖肥厚型心肌病心电图通常表现为：V3～V5导联R波电压增高、ST段压低，T波对称性倒置。V3～V5导联同导联R波高度与T波倒置深度、ST段压低深度相关。 肺梗塞、心肌炎、心包炎、神经系统疾病、洋地黄效应等：常伴T波改变，但根据相应的临床情况及心电图特点不难鉴别。 临床意义 1. 识别心电图特征性T波改变是诊断前降支T波综合征的重要线索，能有效地避免漏诊。应对怀疑Wellens综合征的患者反复检查心电图，寻找T波的特征性改变及演变，此外，还需结合其他临床特点。 2. 如果不及时处理，从发病到大面积前壁心梗出现的平均时间为8.5天。尽管药物保守治疗控制这类患者的症状发作效果比较好，但最终结局很差，是尽早行PCI的指征。 3. 一经诊断患者禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验，以免加重病情引起急性心梗甚至猝死。 来源：DOI:10.1056/NEJMicm1400946  赵欣，2015年7月毕业于华中科技大学同济医学院附属协和医院临床医学，获得心血管临床医学博士学位，师从协和医院心内科陈志坚教授。现为首都医科大学附属北京安贞医院心内科博士后，师从马长生教授，主要从事心血管疾病的防治和研究，尤其是心律失常的药物与介入治疗。 |
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