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早在1955年，Pruitt等报道了不稳定型心绞痛患者胸前导联心电图T波双支对称性深倒置，并逐渐恢复直立的病例，其不伴QRS波及ST段改变。20世纪80年代，Wellens等结合冠脉造影结果，发现有上述心电图T波动态改变提示患者前降支近端存在严重狭窄（50％～99％），是尽早行冠脉内介入治疗（PCI）的指征。此后，人们将其命名为Wellens综合征（Wellens’ Syndrome），也称前降支T波综合征。临床中，上述患者占急性心肌缺血行PCI治疗的13％～20％，心电图改变在患者的诊断和治疗中有重要的指导作用，本文简介该综合征的临床及心电图特点。 1 临床特点 以往将Wellens综合征归为高危不稳定型心绞痛，极易进展为急性ST段抬高型心肌梗死。2009年ACC/AHA发表的心电图标准化与解析建议和2010年国际动态心电图及无创心电学会发表的共识将上述T波改变归为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）中的缺血后T波改变（不伴QRS波及ST段改变），其中部分患者心肌生化坏死标记物升高，属于非ST段抬高型急性心肌梗死。 1.1 心绞痛症状与心电图改变呈非同步性 患者常先有不稳定型心绞痛发作的病史或心绞痛发作在前，心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24h）内，即心绞痛发作后的无症状期。 1.2 心肌坏死生化标记物 大部分患者的心肌生化标记物正常，部分患者cTnT（I）轻度升高，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。 1.3 影像学检查 部分Wellens综合征患者可出现左室前壁运动障碍，可以在数天或数周内逐渐恢复正常。心脏磁共振延迟成像（CMR-MDE）检查可以发现小范围的心肌坏死。 1.4 冠脉造影 多数患者冠脉造影提示狭窄程度在50％～99％之间，多数伴有侧支供应前降支供血区心肌，但其中也有狭窄程度<50％者，而心电图出现典型Wellens综合征样T波改变，提示冠脉痉挛在患者的急性心肌缺血过程中起重要作用。另外，患者前降支部位常有侧支循环供血，当前降支完全或几乎完全闭塞时，仍能保持血供，避免大面积心肌坏死。 1.5 转归 患者常规药物治疗疗效有效，但疗效有限，行冠脉介入治疗或外科搭桥手术者的预后较好。但未行冠脉内介入治疗的患者，短期内容易进展为急性广泛前壁心梗。因而，需要反复强调临床应正确识别心电图Wellens综合征样T波改变，对此类患者积极行冠脉内介入治疗。 2 心电图特点 心电图特征性改变是诊断Wellens综合征的主要依据，以下结合1例典型Wellens综合征患者，对此加以详述。 2.1 特征性T波改变 2.1.1 T波形态改变 一种T波呈双支对称性深倒置（图1A），主要出现在V2、V3导联，少数可扩延至V1、V4~V6导联；另一种呈正负双向，主要出现在V2、V3导联（图1B）。上述两种类型的T波改变与冠脉病变的严重程度并不相关。值得注意的是，我们在变异型心绞痛（心电图表现为一过性ST段抬高）患者心电图ST段抬高之前，观察到T波从直立至双向倒置的改变，提示双向性T波是可能反映心肌严重缺血（图2）。
图1 Wellens综合征患者两种形态的T波改变 A.T波呈双支对称，深倒置；B. T波呈正负双向。上述情况均不伴有QRS波形态改变和ST段显著偏移
图2变异型心绞痛患者动态心电图出现双向T波 患者男、63岁，因发作性胸痛在门诊行动态心电图检查。记录过程中，患者反复多次出现胸痛伴ST段显著抬高，每次发作持续数分钟不等。在心绞痛发作过程中，ST段逐渐抬高，出现双向T波（箭头指示），随后ST段继续抬高，伴T波高尖，本图所示的心绞痛发作过程持续约6min10s，随后患者的胸痛缓解，ST-T恢复大致正常 2.1.2 T波的演变 Wellens综合征患者倒置或双向的T波在数小时至数周（通常2～4周）内可以恢复直立，相对急性心肌梗死患者的T波演变时间（数月或数年）显著缩短，可能是由于冠脉闭塞后迅速再通或有侧支供血，仅引起严重心肌缺血或小范围的心肌坏死。本例患者入院时胸痛已经缓解，心电图（图3A）记录到T波双向（V2导联）和T波双支对称倒置（V3导联），不伴QRS波及ST段改变，复查心肌肌钙蛋白轻度升高（峰值1.54ng/ml），诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。随后，T波倒置程度逐渐变浅，1周后完全恢复直立（图3B），行冠脉造影检查发现前降支近端高度狭窄（图4），给予植入冠脉内支架治疗。本例为典型的Wellens综合征患者，心电图T波演变在罪犯冠脉定位和指导PCI治疗中起重要作用。 另外，如果Wellens综合征此类患者心绞痛再发作，已存在的T波倒置可能程度加深，进展为急性ST段抬高型心肌梗死。
图3 Wellens综合征患者的T波演变 患者男、42岁，因发作性胸痛20min入院。A．入院时患者胸痛已经缓解，心电图V2导联出现T波双向，V3导联出现T波深倒置，不伴QRS波及ST段改变，随后T波由倒置逐渐演变为直立；B．1周后T波形态大致恢复正常
图4 Wellens综合征患者冠脉造影 A．与图3为同一例患者，冠脉造影显示前降支近端狭窄>90％；B．在前降支近段狭窄处植入支架 2.1.3 T波改变的识别：临床上，应对怀疑Wellens综合征的患者反复检查心电图，寻找T波的特征性改变及演变而做出诊断。单次心电图检查发现Wellens综合征样T波改变时，至少在1个月内动态观察患者的心电图改变。 2.2 无QRS波形态改变 病理性Q波及胸导联r波递增不良是大面积梗死心肌除极向量丧失的表现，而Wellens综合征患者通常表现为小面积或散在的心肌坏死，未造成心室除极向量显著改变，心电图QRS波形态无明显改变。 2.3 无明显ST段偏移 ST段抬高是心肌损伤的心电图表现，多数Wellens综合征患者不伴胸前导联ST段轻度抬高，少数患者有ST段轻度抬高，并迅速下降至等电位线，后者在心肌生化标记物升高的患者中更多见。 2.4 QT间期延长 患者在出现T波改变的同时伴QT间期延长，多数随T波形态的恢复而恢复正常。目前尚无Wellens综合征患者因QT间期显著延长出现TdP的报道。 3 发生机制 Wellens综合征心电图特征性T波改变的具体机制尚不完全清楚。目前多数学者认为，T波改变及恢复对应于缺血所致心肌顿抑的逐渐恢复。 患者心绞痛发作时，前降支暂时性完全或几乎完全闭塞导致严重心肌缺血，随后冠脉迅速再通或从侧支循环得到血供，心肌得到再灌注并同时形成再灌注损伤，而引起心肌顿抑，对应于心电图出现显著的复极异常，即T波双向或倒置。顿抑心肌的功能可在数天或数周内恢复正常，对应于T波形态改变逐渐恢复正常。心肌顿抑是心肌濒临坏死前的一种状态，很容易因缺血加重进展为心肌坏死，心电图出现弓背向上型ST段抬高及病理性Q波。 4 鉴别诊断 Wellens综合征需要与典型的不稳定型心绞痛、急性心内膜下心梗或引起T波改变的其它疾病相鉴别。 4.1 典型不稳定型心绞痛 常伴ST段下移或抬高（变异型心绞痛）及T波倒置，而且心电图ST-T改变常随心肌缺血的改善而迅速恢复（24h内）。 4.2 心内膜下心梗：患者心电图多个导联出现广泛ST段下移超过0.2mV，伴有心肌标记物显著升高，T波改变和恢复时间较长。 4.3 肺梗塞、心肌炎、心包炎、神经系统疾病、洋地黄效应等情况常伴T波改变，但根据相应的临床情况及心电图特点不难鉴别。 很多临床情况都能引起T波改变，临床应注意鉴别。为及时发现Wellens综合征的T波呈特征性形态改变及演变特点，临床应动态观察患者多份心电图，进行认真对比分析，避免漏诊，同时也避免将其他非特异性T波改变误诊为该综合征，而导致过度治疗。 5 临床意义 Wellens综合征心电图改变的意义在于识别高危不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死的患者，更重要的是有助于定位前降支近端严重狭窄。此类患者极易进展为急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死，应尽早行冠脉介入或外科搭桥手术治疗，经上述治疗后患者的预后较好。一经诊断患者禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验，以免加重病情引起急性心梗甚至猝死。临床上，识别心电图特征性T波改变是诊断前降支T波综合征的重要线索，能有效地避免漏诊，应当给予充分重视。 参考文献 1． Pruitt RD, Klakeg CH, Chapin LE. Certain clinical states and pathologic changes associated with deeply inverted T waves in the precordial electrocardiogram. Circulation, 1955;11(4): 517-530 2． Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD. Electrocardiographic manifestations of Wellens＇ syndrome. Am J Emerg Med, 2002; 20(7):638-43 3． Lilaonitkul M, Robinson K, Roberts M. Wellens＇ syndrome: significance of ECG pattern recognition in the emergency department. Emerg Med J. 2009;26(10): 750-751 4． 陈琪. 心电图Wellens综合征. 临床心电学杂志, 2006;15(1):74 5． Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute ischemia/infarction: a scientific statement. J Am Coll Cardiol, 2009;17;53(11):1003-11
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