预示猝死的心电图异常之一：Wellens综合征

预示猝死的心电图异常之一：Wellens综合征

孟庆义 

北京解放军总医院第一医学中心

心电图是临床急诊救治最常用的诊断手段，临床医生应熟练掌握一些重要的心电图改变，其中Wellens综合征是急性冠状动脉综合征中相对比较少见、但又是比较容易被忽视的具有特征表现的心电图现象。

其表现主要为一部分不稳定性心绞痛患者的胸前导联，T波有特征性改变，而具有此类特征的患者病情进展快，往往冠状动脉左前降支近端存在严重狭窄，易发生广泛前壁心肌梗死，是一种需要紧急处理的、致命的临床综合征，其早期识别对避免猝死有重要的临床意义。

一、典型病例

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男性，61岁，退休警察。因反复发作性胸前区闷痛十余年，在当地医院口服药物治疗，效果不理想来诊；患者首先就诊于心内科门诊，行心电图检查后，门诊医生认为冠心病诊断明确，建议候床住院行冠状动脉造影；患者离开心内科门诊后，因患糖尿病20余年，遂挂内分泌专家号，继续看病；候诊约1小时左右，进入内分泌诊室，刚坐到诊桌旁的凳子上，猝然倒地，诊断为心脏停搏，心室颤动；医生和门诊护士在诊室内迅速给予患者体外电除颤、胸外按压、和气管插管等心肺复苏措施，复苏成功，迅速转到ICU，行复苏后进一步治疗；复习患者门诊心电图，发现胸前V2和V3导联T波对称性深倒置，诊断为Wellens综合征；经积极一周后患者完全康复，转入心内科行冠状动脉造影，显示左前降支近段接近闭塞，置入支架两枚后康复出院；随访3年余，心脏情况保持稳定。

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男性，53岁，职员。因胸闷半天就诊，门诊医生建议先查心电图；患者在心电图检查室做完心电图后，被经验丰富的心电图技师告之，其心电图胸前V2、V3和V4导联T波对称性深倒置，诊断“Wellens综合征”，猝死风险很大，应迅速再到门诊医生处就诊，住院进行冠状动脉造影，根据情况放支架；患者遵医嘱迅速离开检查室，走出检查室后数米，猝然倒地；心电图室技师和其它医务人员一起，给患者进行心肺复苏，复苏成功后转入心内科监护室治疗，后行冠状动脉造影显示左前降支近段高度狭窄，置入支架一枚，康复出院。

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女性，65岁，干部。因慢性支气管炎急性发作，呼吸衰竭，住重症监护病房治疗；傍晚时突发心室颤动，经电除颤等措施抢救成功；复习患者每早例行心电图时发现，当日上午的心电图为胸前导联V2和V3，T波对称性深倒置，典型“1型Wellens综合征”；于呼吸系统疾病稳定后，行冠状动脉造影，显示左前降支近段多处高度狭窄，置入支架数枚后康复出院。

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男，40岁，因发作性胸痛半天入院；患者于入院时患者胸痛已经缓解，但查心电图显示，V2导联出现T波双向，V3导联出现T波深倒置，不伴QRS波及ST段改变，随后连续观察心电图，发现V2和V3导联T波，由倒置逐渐演变为直立，并于1周左右T波形态大致恢复正常，诊断为2型Wellens综合征；行冠脉造影显示前降支近端狭窄>90％，并在前降支近段狭窄处植入支架后出院。

二、讨论

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概述

所谓Wellens综合征是指在不稳定型心绞痛的患者，在胸痛发作后行心电图检查时，在胸前导联(以V2-3导联为主)发现持续性T波对称深倒置，或双向等特征性的T波改变及动态演变。

实际上Pruitt等学者最早于1955年率先报道了不稳定型心绞痛患者胸前导联心电图T波双支对称性深倒置，并逐渐恢复直立的病例，其不伴有QRS波及ST段改变。

在1982年Wellens等结合冠脉造影结果，发现有上述心电图T波动态改变，常提示患者前降支近端存在严重狭窄（50％～99％），是尽早行冠脉内介入治疗（PCI）的指征。

此后，人们将其命名为Wellens综合征（Wellens syndrome），其病理基础是冠状动脉左前降支近端的严重狭窄（＞50％），导致左室前壁心肌严重缺血所致，也称前降支T波综合征。

实际临床上Wellens综合征并不少见，美国的研究报道称其发生率为10％－15％，Wellens综合征患者占急性心肌缺血行PCI治疗的13％～20％，这提示心电图改变在患者的诊断和治疗中有重要的指导作用。

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心电图特点

主要有：

①T波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2-3导联为主，有时可以扩展到V1-6导联，少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也有特征性改变；

②无异常Q波或R波振幅下降或消失；

③无ST段移位或仅轻度抬高(<0.1mV)；

④心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周不等；

⑤以上T波特征性改变当心绞痛再次发作之后可以重复。

随着对Wellens综合征的认识的提高，近年来发现另一种全然不同的正负双向T波的心电图改变，也有相同的临床意义，并被称为2型Wellens综合征。

1型是指胸前导联T波深的对称性倒置，约占75％；2型是指T波呈双向改变，占25％。

2型Wellens综合征的临床诊断、处理和预后与前面描述的1型几乎完全相同，只是心电图T波改变表现为双向，部分病例在数小时或数天内可演变为倒置(演变为1型)，系再灌注较迟导致的。

在临床上应对怀疑Wellens综合征的患者反复检查心电图，寻找T波的特征性改变及演变而做出诊断。单次心电图检查发现Wellens综合征样T波改变时，至少在1个月内动态观察患者的心电图改变。

还有资料表明大部分Wellens综合征者在心绞痛发作时，心电图在原有T波倒置或低平状态下正常(伪性改善)约占70％，少部分病人表现为原有T波倒置或双向，但心绞痛缓解后反而进一步加深。

病理性Q波及胸导联r波递增不良是大面积梗死心肌除极向量丧失的表现，而Wellens综合征患者通常表现为小面积或散在的心肌坏死，未造成心室除极向量显著改变，心电图QRS波形态无明显改变。

ST段抬高是心肌损伤的心电图表现，多数Wellens综合征患者不伴胸前导联ST段轻度抬高，少数患者有ST段轻度抬高，并迅速下降至等电位线，后者在心肌生化标记物升高的患者中更多见。患者在出现T波改变的同时伴QT间期延长，多数随T波形态的恢复而恢复正常。目前尚无Wellens综合征患者因QT间期显著延长出现TdP的报道。

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发病机制

可能与下列因素有关：

①心肌顿抑与心肌冬眠，患者心绞痛发作时，前降支暂时性完全或几乎完全闭塞导致严重心肌缺血，随后冠脉迅速再通或从侧支循环得到血供，心肌得到再灌注并同时形成再灌注损伤，而引起心肌顿抑，对应于心电图出现显著的复极异常，即T波双向或倒置；顿抑心肌的功能可在数天或数周内恢复正常，对应于T波形态改变逐渐恢复正常；心肌顿抑是心肌濒临坏死前的一种状态，很容易因缺血加重进展为心肌坏死，心电图出现弓背向上型ST段抬高及病理性Q波；随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复；

②有人观察到，在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高，说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅(较心内膜下心梗还要浅)，不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能够引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型。

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临床特征

过去将Wellens综合征归为高危不稳定型心绞痛，极易进展为急性ST段抬高型心肌梗死。2009年ACC/AHA发表的心电图标准化与解析建议和2010年国际动态心电图及无创心电学会发表的共识将上述T波改变归为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）中的缺血后T波改变（不伴QRS波及ST段改变），其中部分患者心肌生化坏死标记物升高，属于非ST段抬高型急性心肌梗死。其特征主要为：

（1）心绞痛症状与心电图改变呈非同步性 

患者常先有不稳定型心绞痛发作的病史或心绞痛发作在前，心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24h）内，即心绞痛发作后的无症状期。

（2）心肌损伤标记物  

大部分患者的心肌损伤标记物正常，部分患者cTnT（I）轻度升高，可诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。

（3）影像学检查  

部分Wellens综合征患者可出现左室前壁运动障碍，可以在数天或数周内逐渐恢复正常；心脏磁共振延迟成像（CMR-MDE）检查可以发现小范围的心肌坏死。

（4）冠脉造影  

多数患者冠脉造影提示前降支近端狭窄程度在50%〜99%之间，多数伴有侧支供应前降支供血区心肌，但其中也有狭窄程度<50%者，而心电图出现典型Wellens综合征样T波改变，提示冠脉痉挛在患者的急性心肌缺血过程中起重要作用。另外，患者前降支部位常有侧支循环供血，当前降支完全或几乎完全闭塞时，仍能保持血供，避免大面积心肌坏死。

（5）转归 

患者常规药物治疗疗效有效，但疗效有限，行冠脉介入治疗或外科搭桥手术者的预后较好；但未行冠脉内介入治疗的患者，短期内容易进展为急性广泛前壁心肌梗死，因此需要反复强调临床应正确识别心电图Wellens综合征样T波改变，对此类患者积极行冠脉内介入治疗。

总之，提高对Wellens综合征心电图T波改变的认识，并进行针对性治疗是非常重要的，否则将带来严重后果；Wellens综合征的出现说明左前降支冠脉近端有严重狭窄；这种不稳定心绞痛属高危心绞痛，不进一步治疗很可能进展为急性广泛前壁心肌梗死；应早期行冠脉成形术或冠脉搭桥术，Wellens综合征是强烈的适应证，患者可从中获益。