披着狼皮的羊之一：胸导联ST段抬高伴T波倒置

深入人心的急性前壁心肌梗死心电图表现为胸导联ST段抬高、T波倒置。但我们是否可以根据心电图胸导联ST段抬高伴T波倒置表现瞄准为急性前壁心肌梗死呢？答案一定是否定的。下面福尔摩斯医生用两个病例向大家分析一下。

病例1

65岁 ，男性，因发作性胸闷、胸痛10年余，加重1月入院；既往有高血压12年，脂肪肝及右肾结石1年余。化验结果TnI 0.43ng/mL，NT-proBNP 91.1 pg/mL。心电图如图1所示， V2-V6 ST段抬高伴T波倒置，I, II, aVL,V1-V6导联T波倒置，III, aVF导联T波低平，aVR导联T波直立；且V2-V6导联ST-T形成穹窿样改变。

图1

一线大夫看到心电图后随即向福尔摩斯医生报告怀疑患者发生急性前壁心肌梗死。福尔摩斯医生仔细侦查心电图后，遂向一线大夫说此患者有心尖部室壁瘤。并让一线大夫为患者预约心脏超声，结果提示心尖部室壁瘤形成，且心肌厚度正常，证实了福尔摩斯医生的诊断。并且患者冠脉造影结果未见明显异常如图2所示，而左室造影结果如图3，可见心尖部室壁瘤形成。

图2

图3

病例2

76岁，男性，因阵发性心前区疼痛伴后背痛3年入院，既往有高脂血症7年，痛风2年。化验结果TnI为阴性，NT-proBNP 为1664 ng/L。入院心电图如图4所示：V2-V5 ST段抬高伴T波倒置，I, II, III, aVF,V1-V6导联T波倒置，aVL、aVR导联 T波直立；且V2-V5导联ST-T形成穹窿样改变。

图4

一线大夫看到心电图后仍向福尔摩斯医生报告怀疑患者发生急性前壁心肌梗死。福尔摩斯医生仔细侦查心电图后，遂向一线大夫说此患者有心尖部室壁瘤。心脏超声结果提示心尖部室壁瘤形成，且心肌厚度正常，最终证实了福尔摩斯医生的诊断。并且患者冠脉造影结果未见明显异常，而左室造影结果如图5，可见心尖部室壁瘤形成。

图5

看了上面两个病例，您可能会问，福尔摩斯医生是如何根据心电图表现而瞄准心尖部室壁瘤而排除急性前壁心肌梗死呢?

答案是：全导联T波倒置；胸导联ST段抬高伴T波倒置，形成ST-T形成穹窿样改变。

知识点

1、全导联T波倒置

解析请看我们之前发表的病例《一招搞定全导联T波倒置》。

两个病例均出现了全导联T波倒置，因此心室复极向量（T波综合向量）逆心尖部而指向第四象限（图6）。

图6 左室心尖部室壁瘤T波向量示意图

2、胸导联ST段抬高伴T波倒置形成ST-T穹窿样改变

心尖部室壁瘤常为急性心肌梗死的并发症，有报道称其与肥厚型心肌病、Chagas病、结节病等相关，心尖部室壁瘤也可是先天性或医源性所致。有研究显示V4-V6导联ST段抬高形成ST-T穹窿样改变，在肥厚型心肌病患者中有助于诊断心尖部室壁瘤，具体机制不明。而此两位患者的心脏超声未提示心肌肥厚，因此两位患者应为先天性心尖部室壁瘤。

鉴别诊断

1、急性前间壁心肌梗死

由于心尖部室壁瘤患者心电图有胸导ST段抬高伴T波倒置，因此其需要与急性前壁心肌梗死心电图进行鉴别。

二者主要区别为：（1）急性前壁心梗超急性期有T波高尖直立，急性期出现T波倒置伴ST段上斜性抬高，ST段与T波可形成红旗飘飘样改变，而不是穹窿样改变。（2）急性前壁心肌梗死心电图往往有胸导R波递增不良，而心尖部室壁瘤由于室间隔未受累，故心电图无此表现；（3）急性心肌梗死患者TnI水平会有大幅度升高，而心尖部室壁瘤患者TnI水平正常或轻度升高。

2、心尖肥厚型心肌病

心尖部室壁瘤患者心电图有胸导T波倒置需要与心尖肥厚型心肌病的T波倒置(图7)进行鉴别，二者区别为：

（1）心尖肥厚型心肌病有QRS高电压，而心尖部室壁瘤QRS无高电压；（2）心尖肥厚型心肌病无胸导联的ST段抬高，仅有T波倒置，心尖部室壁瘤胸导联ST段抬高伴T波倒置形成穹窿样改变。

图7

图8 心尖肥厚型心肌病核磁

小结

当心电图有胸前导联ST段抬高伴T波倒置的时候，我们不要单纯地怀疑其是否发生了心梗，而要仔细观察分析心电图。并且心电图出现全导联T波倒置；伴胸前导联ST段抬高伴T波倒置，形成ST-T形成穹窿样改变时（图9），我们要高度怀疑患者是否存在心尖部室壁瘤。

图9

参考文献

1.  Ozeke, O., et al., Association of ST elevation with apical aneurysm in hypertrophic cardiomyopathy. Indian Heart Journal, 2015. 67(5): p. 434-439.

2.  Ozeke, O., et al., Association of ST elevation with not only post-infarction ischemic apical aneurysm but also apical aneurysm associated with hypertrophic cardiomyopathy. International Journal of Cardiology, 2016. 208: p. 92-94.

3.  Suwa, K., et al., Functional, morphological and electrocardiographical abnormalities in patients with apical hypertrophic cardiomyopathy and apical aneurysm: correlation with cardiac MR. Open Heart, 2014. 1(1): p. e000124.

4. Ozeke, O., et al., Lateral ST elevation as a practical electrocardiographic clue for apical aneurysm in hypertrophic cardiomyopathy patients. International Journal of Cardiology, 2016. 207: p. 194-195.

5.  Cui, L., et al., Mid-Ventricular Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy and Apical Aneurysm Mimicking Acute ST-Elevation Myocardial Infarction. Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2016. 21(1): p. 98-101.

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