【心超笔记】（11）心尖上的寻觅，走出超声检查的盲区

导 读

        16节段划分法不包括心尖顶部，即没有心腔的真正心肌心尖段。近年来随着评价心肌运动和灌注的各种超声心动图技术的逐步应用发展，心尖顶部心肌节段日益受到关注。因此，2002年美国心脏病学会建议几种心脏影像学检查方法统一采用17段心肌分段方法。但在实际工作中，心尖及其附近区域的扫查常常容易被忽视，甚至是扫查的盲区，因此容易漏诊与心尖相关的重要疾病。

---

编辑：爱心如歌    来源：好意心超平台

心

脏收缩时，心尖撞击着心前区胸壁，人们用手在心前区表面能够感知到心尖搏动。心尖搏动位置、范围及强度的变化让人们充满了好奇。对于外形似桃子、大小类拳头、重量不足400克的心脏来说，心尖只是其极不起眼的一小部分。然而，恰恰是这个不起眼的部位，却是许多重要疾病光顾的场所。

        超声心动图是心脏疾病首选的检查方法，由于心尖位于声束近场，常因超声波混响效应、能量衰减、患者肥胖以及气体干扰等因素，使得心尖完整显示变得困难。如何看清心尖，找到疾病的根源，为临床提供可靠的诊断依据，给心超医生提出了更高的要求和考验。

一

心尖的扫查技巧

        先做到标准的胸骨旁左心长轴切面，然后将探头向左下方滑行，即可得到心尖的观察切面。笔者认为，该非标准切面上心尖与声束形成一个角度可避免回声失落，还可以有效地避免心尖长轴切面上的混响效应带来的伪像，是一个较为理想的观察点（图11-1）。

图11-1：先做到标准的胸骨旁左心长轴切面，然后将探头向左下方滑行，即可得到心尖的观察切面 

        注重结合心尖三个长轴及一个短轴切面，即心尖两腔心、三腔心、四腔心切面和心尖水平左室短轴切面。显示心尖三个长轴切面时，注意将仪器调节中的“Focus”调至心尖水平（图11-2，图11-3）。

图11-2：先做到心尖四腔心切面，再将探头逆时针旋转45度得到心尖两腔心切面，再将探头逆时针旋转45度得到心尖左心长轴切面

图11-3：心尖水平左室短轴切面

二

常见与心尖相关的疾病

1. 心肌致密化不全（noncompaction of the ventricular myocardium, NVM）

        

        心肌的发育是从海绵状心肌到致密化心肌的一个渐变过程，致密化是从心外膜到心内膜、从基底部到心尖部逐步形成的。本病相关基因可能定位于X染色体Xq28区段上，G4.5基因突变是产生NVM的始因。病变多侵及左心室，以近心尖部1/3室壁节段最为明显，伴或不伴右心室受累。

        NVM主要临床表现为心力衰竭、心律失常和系统性栓塞。尽管NVM是先天性发育异常，但症状的首发年龄差别很大，多数患者早期无症状，而于中老年时发病。

        超声心动图是NVM的首选诊断方法，主要诊断依据为：心腔内多发、过度隆突的肌小梁和深陷其间的隐窝，形成网状结构（非致密化心肌）；同一室壁部位儿童非致密化心肌与致密化心肌厚度之比值>1.4，成人其比值>2；彩色多普勒可探及隐窝间隙有低速血流与心腔相通（图11-4，图11-5）。

图11-4：左室心肌致密化不全，左室心尖部及室间隔肌小梁增多增粗、隐窝深陷，形成网状结构

图11-5：同一患者，隐窝间隙有低速血流与心腔相通

2. 心尖肥厚型心肌病（apical hypertrophic cardiomyopathy）

       

        心尖肥厚型心肌病是原发性肥厚型心肌病中的特殊类型，由于本病无左室流出道梗阻和压力阶差存在，对心脏血流动力学的影响比经典的肥厚型心肌病小，故多数病人无自觉症状。肥厚的心肌主要位于近心尖室壁处，极易漏诊。心电图以V3, V4为中心的胸导联ST段压低、T波深尖倒置，是提示心尖肥厚型心肌病的重要信号（图11-6—图11-8）。

图11-6：心尖肥厚型心肌病的心电图：V3, V4为中心的胸导联ST段压低、T波深倒置

图11-7：同一患者，心尖四腔心切面显示近心尖部室壁明显增厚

图11-8：同一患者，心尖水平左室短轴切面显示心尖部室壁明显增厚

3. 心尖部室壁瘤（apical ventricular wall aneurysm）

        

        室壁瘤通常在急性心肌梗死后1年内产生，是心肌梗死最常见的并发症，发生率5%~20%，多数位于左室心尖部。

        正常人左心室形似“子弹头”，内径以基底部最大，愈靠近心尖则愈小。如舒张末期左室心尖部内径反而超过基底部，应考虑室壁瘤的诊断。瘤体内血流缓慢，易并发附壁血栓（图11-9）。

图11-9：左室心尖部真性室壁瘤并瘤体内血栓形成

4. 心尖附壁血栓（apical mural thrombus）

        

        心肌致密化不全、心尖部室壁瘤、扩张型心肌病都是心尖附壁血栓形成的常见原因。血栓一旦脱落，则会导致系统性栓塞，尤其是脑梗塞，临床预后较差。因此，检出心尖附壁血栓具有重要的临床意义（图11-10）。

图11-10：扩张型心肌病并发的心尖附壁血栓

5. 肌部室间隔缺损（muscular ventricular septal defect）

       

        肌部室间隔缺损约占室间隔缺损的20%，其中肌小梁室间隔缺损最常见。由于缺损周边均为肌性组织，好发部位又靠近心尖，往往容易被检查者所忽略。检查时，在胸骨旁左心长轴切面基础上，探头向左下方滑行尽量显示心尖部室间隔，注意使用彩色多普勒观察有无过隔分流，能有效提高肌部室间隔缺损的检出率（图11-11，图11-12）。

图11-11：肌部室间隔缺损，前间隔近心尖部回声中断

图11-12：肌部室间隔缺损，心室水平收缩期左向右分流

        此外，对于心肌梗死患者而言，对于新近出现的心尖区收缩期杂音，要警惕心尖部室间隔穿孔的可能性（图11-13，图11-14）。

图11-13：近心尖部室间隔明显变薄，运动消失，有两处穿孔

图11-14：CDFI显示穿孔处两束左向右分流

6. 应激性心肌病（stress-induced cardiomyopathy）

        

        应激性心肌病表现为心尖部呈气球样膨出，而心底部心肌运动增强，心脏的整体形态与章鱼篓相似，亦称为Tako-Tsubo（章鱼壶）心肌病。常因情绪、精神等应激状态下诱发，主要症状为急性胸痛，患者出现急性心肌梗死的心电图改变，有轻度心肌酶谱升高，但冠脉造影正常。预后良好，可在数天至数月完全恢复正常。

小 结

        心尖部的疾病容易漏诊，值得心超医生引起重视。以临床症状或体征为线索，结合心尖的扫查技巧，细心在心尖区寻觅，方能走出心尖检查的盲区。