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同学,急性胰腺炎的诊断你会写吗?| 一页手册·协和八

2016-05-25  wuday8

某日,正在写病历的小编在书上看到了这样的内容:急性胰腺炎的标准诊断范式:

同学,急性胰腺炎的诊断你会写吗?| 一页手册·协和八

于是,小编内心崩溃,一头雾水……「病因」、「分级」、「并发症」都是个啥?来来,我们一起学习一下。

1病因

首字母连起来就是「Get Smashed

  • Gallstone(胆结石)→胆源性胰腺炎:急性胰腺炎发病时或已排石,故腹部超声可能未见胆囊或胆管结石,但肝功提示一过性胆管酶升高。

  • Ethanol(乙醇)→酒精性胰腺炎。

  • Trauma(外伤)。

  • Steroid(类固醇激素)。

  • Mumps(腮腺炎等病毒感染):柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、CMV、EBV、HAV、HIV 等。

  • Autoimmune disease(自身免疫性疾病):常见于自身免疫性胰腺炎(AIP)、系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征(SS)、结节性多动脉炎(PAN)等。

  • Scorpion(蝎子螫伤等毒物)。

  • Hyperlipidimia(高脂血症)→脂源性胰腺炎:甘油三酯(TG)>11.3mmol/L 时风险明显增加;「H」也指Hypercalcemia(高钙血症)。

  • ERCP → 注射性胰腺炎。

  • Drug:抗反转录病毒药物、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、噻嗪类利尿剂、磺胺、培门冬酰胺酶等。

此外,致胰管梗阻的解剖遗传因素(如先天性乳头肌发育不良)也可是病因之一。

2

临床表现

突发上腹部束带样痛,向左背部放射,可伴腹胀、恶心、呕吐、发热、排气排便停止,重者可有休克症状。查体可见上腹压痛、反跳痛、肌紧张。重者可有肠鸣音消失、Cullen 征和 Grey-Turner 征、腹水、胸水。

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图:Cullen 征(上)和Grey-Turner 征(下)

3

辅助检查

  • 胰功:

* 淀粉酶:血淀粉酶 6~8h 开始升高,48h 达峰,持续 3~5 天;尿淀粉酶发病 12~24h 上升,升高持续 7~10 天。淀粉酶升高程度与病情严重程度不平行。除急性胰腺炎外,淀粉酶身高还可见于腮腺炎、肠梗阻、肠穿孔、肠缺血、巨淀粉酶血症等;极重度急性胰腺炎、极轻型急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作、急性胰腺炎恢复期可无淀粉酶升高。

* 脂肪酶:血脂肪酶升高晚于淀粉酶(24h 后开始升高),持续时间比淀粉酶长(7~14天),与淀粉酶同时测定可提高诊断敏感度。

  • 腹部CT:

起病时和起病 1 周后需通过 CT 评估坏死渗出情况,无禁忌者推荐行增强 CT。CT 的典型表现和评估见后文。

4

诊断标准

符合以下 3 项中 ≥2 项即可:

  • 与急性胰腺炎相符合的腹痛;

  • 血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;

  • 腹部影像学检查符合急性胰腺炎影像学改变。

5

并发症

  • 局部并发症:

1. 急性胰周液体积聚(APFC):见于病程早期;

2. 急性坏死物积聚(ANC):见于病程早期;

3. 包裹性坏死(WON):见于起病 4 周后,ANC 外出现炎性包膜;

4. 胰腺假囊肿:见于起病 4 周后,APF 形成非上皮性包膜;

5. 胰腺脓肿:见于起病 1-2 周后;

6. 胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等:见于起病 1-2 周后。

  • 全身并发症:

1. 器官功能衰竭、系统性炎症反应综合征(SIRS)、全身感染;

2. 腹腔内高压(IAH) 或腹腔间隔室综合征(ACS);

3. 胰性脑病(PE)。

6

分级评估

急性胰腺炎根据其严重程度可分为轻度急性胰腺炎(SAP)、中重度急性胰腺炎(MSAP)和重度急性胰腺炎(SAP),常用评估方式如下:

改良CT严重指数评分(MCTSI):

表 1 MCTSI 评分

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≥4 分可诊断 MSAP 或 SAP。

急性胰腺炎严重度床边指数(BISAP评分):

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每项计 1 分,≥3 分可诊断 SAP。

  • 基于器官衰竭和并发症的评估:

1. MAP :不伴有器官功能衰竭以及局部或全身并发症;

2. MSAP: 伴有一过性器官功能衰竭(48h 内可自行恢复),或伴有局部或全身并发症而无持续性器官功能衰竭;

3. SAP:伴有持续性器官功能衰竭(持续48h 以上)。

其中「器官衰竭」的评估依据改良的Marshall评分。

表2 改良的 Marshall 评分

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任一系统评分 ≥2 分提示器官衰竭。

此外,还可选 APACHE II 评分和 Rason 评分等,但因其较为复杂,临床不常用,暂未列出。

看到这里,急性胰腺炎的诊断你会写了吗?下面举个例子吧!

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参考文献:

[1] 程捷瑶、张晟瑜. 急性胰腺炎 (PPT).

[2] Chhabra P,Rana SS,Sharma V, et al. Grey Turner's sign in acute necrotizing pancreatitis.AnnGastroenterol.2015, 28(1): 147.

[3] Weiss GJ,Lewandowski K,Oneall J, et al. Resolution of Cullen's sign in patient with metastatic melanoma respondingto hypoxia-activated prodrug TH-302.Dermatol Reports.2011, 3(3): e56.

[4] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 急性胰腺炎诊治指南(2014). 中国实用外科杂志. 2015, 35(1): 4-7.

[5] 王鸿利,尚红,王兰兰. 实验诊断学. 北京:人民卫生出版社,2010: 196.

*本文封面图来自正版图库,插图和表格来自参考文献。

回复关键词「急性胰腺炎诊断」可查看本文。

作者:昨叶何草

审阅:北京协和医院消化内科 张晟瑜主治医师

编辑:昨叶何草

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