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再谈咳嗽
咳只是一种证候，不是一种病。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。意思是五脏六腑之病，只要一旦影响到肺，皆能致咳。因此，凡见咳之证候，即应根据四诊，诊断它是由何脏何腑所来，追本溯源以治，不能见咳治咳，仅治其肺。李东垣对《咳论》所述各证，分别选方以治：肝咳，小柴胡汤；胆咳，黄芩加半夏生姜汤；心咳，桔梗汤；小肠矢气，芍药甘草汤；脾咳，升麻汤；胃中吐虫，乌梅丸；肺，麻黄汤；大肠遗矢，赤石脂禹余粮丸、桃仁汤，不止，猪苓汤分水；肾咳，麻黄附子细辛汤；膀胱遗溺，茯苓甘草汤；久咳不已，三焦受之，其状咳而腹满不欲食饮，此皆聚于胃关于肺，使人多涕唾；面浮肿，气逆也，钱氏异功散。能把所病脏腑的症患解决了，咳嗽亦随之而愈。若不把握住咳的本质，一味执咳不放，咳即或稍愈，亦难免再犯。 后世医家在《内经》的基础上，将咳嗽分为内伤和外感两大类。张景岳指出：“咳嗽之要，一曰外感，一曰内伤。外感之咳必由皮毛而入。盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺。久而不愈，则必自肺传至五脏也。内伤之咳，必起于阴分。盖肺属金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯。肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已……。但二者之中，当辨阴阳，当分虚实耳。”景岳之论，就外感内伤讲了咳嗽的共性和个性，使医者知共性之中有个性。辨析明了，治病疗效方著。 外感咳嗽，无论四时，多因于寒邪。盖寒随时气，入客肺中，所以余治嗽多治以辛温，其邪自散。惟六安煎最妙，其方：半夏9克、陈皮4克、云苓6克、甘草3克，杏仁3克、白芥子2克（老弱不用）。或加生姜。凡属外感，余多以此汤加减主之。若肺脘燥涩，痰气不利，或年老血衰，咳嗽费力者，于此方加当归6至9克；若寒气太盛，或中寒肺气不温，邪不能解者，于彼方加细辛2克或3克，若每月寒气闭郁，邪不易散者，可加麻黄、桂枝，或用小青龙汤；若伤风见寒，或伤寒见风，而往来寒热，咳嗽不止者，宜柴陈煎主之，其方：柴胡9克，陈皮4克，半夏、云苓各6克，生姜5~7片，气逆多咳者，加杏仁3克。若寒邪不盛，痰量较多者，但以二陈汤加减治之，无不获效。 凡属阴虚血少，或脾胃虚寒之辈，最易感冒咳嗽。但察其脉体稍弱，胸隔无滞，或肾气不足，水泛为痰；或心嘈呕恶，饥不欲食；或年逾六旬，血气娇弱，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之，其方：当归、半夏、云苓各6克，熟地9克，陈皮4克，炙草3克，生姜5片。若亦阳气虚而脉微神困，懒言多汗者，必须加人参勿疑；若但以土虚不能生金，而邪不能解，宜六君子汤以补脾肺；若脾虚不能制水，水泛为痰，宜理中汤或理阴煎，八味丸三类以补土母，皆良法也。理阴煎方：熟地30克，炙草9克、当归15克、炒干姜8克，水煎服。但皆须参以祛邪之品。 外感之嗽，表邪是共性，而个人禀赋，或偏阴偏阳，或脾虚肾虚，因之所患症状亦有异。故在治疗上需把握其共性与个性之联结。临床上所谓支气管炎，多在秋冬时发作，概因秋冬寒凉之气袭于外，肺受干扰，咳嗽因生。咳本身是机体抗病的反应，因此治疗上宜因势利导，引邪外出，不能过早用敛肺之剂以锢邪。慢性病患者，肺多郁热，外寒包火，咳因以发，且多剧烈。但解其寒，内热亦散，宜小青龙加石膏汤。热盛者，不妨佐以黄芩、知母之类。 内伤之咳，多本于阴分。阴分者，五脏元精之气也。五脏皆有精气，惟肾为元精之本，肺为元精之主。五脏之精气受伤，则病必由下而上，由肾至脾及肺，肺肾俱病，则它脏不可免矣。所以，久咳要细察是外感还是内伤，外感易于处理，内伤则棘手难医，以其病在根本也。凡治内伤咳嗽，当以滋阴为主，宜一阴煎、左归丸、六味地黄丸之类，择而加减用之。但有元阳下亏，生气不布，以致脾困于中，肺困于上，而为喘促，为痞满，为痰涎呕恶，为泄泻畏寒。凡脉见细弱，证见虚寒，咳嗽不已者，皆不宜治咳，但补其阳，而咳自愈。如右归饮、右归丸、八味地黄丸、大补元煎、六味回阳饮、理中汤、劫劳汤（白芍、人参、炙草、黄芪、当归、熟地、五味子、半夏、阿胶），可随证选用。对于现代医学所说之“肺气肿”症见咳痰多白沫，兼有喘促，夜重昼轻，舌苔白，脉虚者，属本虚标实，余曾自制保肺汤以扶正祛邪。处方：党参12克、黄芪18克、麦冬12克、五味子（捣）6克、贝母12克、百部6克、苏子9克、葶苈子（炒、捣）4.5克、前胡9克、桔梗6克、半夏9克、橘红6克、枳壳6克、杏仁9克、山药18克、炙甘草6克、红枣4枚（去核），水煎服。肾虚者，加枸杞子2克、菟丝子15克、青蛾丸10克。此属内伤虚损之疾，治之不易，恢复亦难，学者宜细心体察之。 |
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