|
恶心呕吐的治疗路径
陈晓，李薇（吉林大学第一医院肿瘤中心，长春 130021） 通信作者：陈晓，电子邮箱：chenxiao163@163.com
【转自2015年“肿瘤代谢与营养杂志”】
1 概述 恶心（nausea）、呕吐（vomiting）是恶性肿瘤患者常见的临床症状，呕吐是机体较为复杂的反射动作，其过程可分为三个阶段，恶心，干呕、呕吐。恶心，是一种内脏不适感，可以伴或不伴呕吐，患者有将胃内容物经口吐出的感觉，常常会伴有头晕、心动过速，流涎增多等迷走神经兴奋症状，常常为呕吐的前兆。此时，近端胃部松弛，小肠开始强烈收缩。干呕时膈肌、腹肌同时收缩， 但内容物不排出，干呕先于呕吐，有时可持续时间较长。呕吐是指通过膈肌、腹部肌肉收缩，并在胃的强烈收缩运动下，使胃内容物或一部分小肠内容物不由自主的经口排出的过程。
引起恶性肿瘤患者恶心、呕吐的原因很多，按照发病机制分为以下几类：①肿瘤相关性: 无论原发或继发性肿瘤，累及至胃肠道、膈肌、肝脏、 胆道、胰腺引起幽门梗阻、胃潴留、肝功能改变、 十二指肠淤滞、肠道梗阻、腹膜炎等，均可出现恶心、呕吐；颅内原发性肿瘤与继发性肿瘤可导致颅内压升高，肿瘤骨转移导致高钙血症，可出现恶心、呕吐；部分肿瘤可以分泌一些异位激素， 可引起内分泌、神经、消化、肾脏等系统发生病变，从而也可影响呕吐中枢，引发恶心、呕吐； ②治疗相关性：多种抗肿瘤治疗，包括化疗、分子靶向药物治疗、止痛治疗、放疗以及手术等， 都可能引起患者恶心呕吐；③精神因素相关性： 与肿瘤患者心理社会因素有关，多发生于不愉快的环境或心理紧张的情况下，呈反复不自主的呕吐发作常具有癔病性性格；④全身因素相关性： 由于肿瘤长期消耗，患者可出现电解质紊乱、酸碱平衡失调、肾功能不全、尿毒症、肝功能不全、 低血糖等情况，均可引发恶心、呕吐。 长期呕吐的病人常常会出现厌食、脱水、电 解质紊乱、酸碱失衡、营养不良等，使患者抗肿瘤治疗依从性降低，治疗中断或延误，严重影响患者的生存质量，缩短患者的生存期，在晚期肿瘤患者，恶心、呕吐是短期生存的预测因子。? 2 对营养及代谢的影响 对于短期及轻度恶心、呕吐患者而言，其营养代谢状态较基线水平并未发生太大变化。但是对于长期及严重恶心、呕吐的患者，通常会出现厌食、脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调甚至恶液质等营养代谢异常。恶心呕吐患者的营养代谢 特点主要为能量摄入减少，食物排出增多及机体 消耗增加。
2.1?能量摄入减少 患者出现恶心、呕吐时，由于胃肠道内容物及消化液经由上消化道呕出，通常会刺激局部黏膜，发生口炎、胃肠道黏膜炎症等，导致患者出现食欲不振、厌食。同时患者因惧怕再次出现恶心、呕吐的痛苦经历，主观不愿意摄入食物。因此，恶心、呕吐患者食物摄入量明显减少，导致机体能量来源不足。
2.2?食物排出增多 患者出现长期及严重呕吐时， 大量食物及消化液经口腔排出，而在未能及时补充液体时，极易发生脱水、低钠血症、低钾血症、代谢性碱中毒等电解质紊乱及酸碱平衡失调。同时当患者出现低钠血症、低钾血症等离子紊乱时会进一步加重恶心、呕吐及食欲不振，使机体的代谢过程呈现恶性循环。
2.3?机体消耗增加 当患者处于恶心及呕吐前期时，机体通常表现为应激状态，常伴随皮肤黏膜血管收缩、瞳孔散大、心动过速、出汗、唾液分泌增加等交感神经及副交感神经兴奋症状，使得机体整体代谢水平升高，消耗增多。长期及严重恶心、呕吐患者由于能量摄入减少、食物排出增多、机体消耗增加，极易发生营养不良，甚至恶液质。同时营养不良及恶液质状 态会促进恶心、呕吐的发生，形成恶性循环。
3 不同原因恶心呕吐的处理 3.1?肿瘤相关性恶心呕吐 原发肿瘤侵犯导致恶心呕吐，通过对原发病的治疗控制恶心呕吐。如肿瘤压迫或局部侵犯导致胃肠道梗阻或胃肠功能紊 乱导致的恶心呕吐，需进行手术或化疗，及早解除梗阻缓解症状；颅内原发性肿瘤与继发性肿瘤可导致颅内压升高引发的恶心呕吐，可给予甘露醇、地塞米松等脱水治疗，也根据情况给予局部手术或放疗；肿瘤骨转移高钙血症导致的恶心、呕吐，在积极降血钙治疗的同时也可酌情以对骨转移部位进行放疗。
3.2?治疗相关性恶心呕吐 多种抗肿瘤治疗，包括化疗、放疗以及手术等，都可能引起患者恶心呕吐。?
3.2.1?化疗所致恶心呕吐 抗肿瘤药物所致呕吐主要取决于所使用药物的催吐潜能。一般可将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微4个催吐风险等级。 化疗所致恶心呕吐的治疗原则：①预防为主：在肿瘤相关治疗开始前，应充分评估呕吐发生风险，制定个体化的呕防治方案；②止吐药的选择：主要应基于抗肿瘤治疗药物的催吐风险、既往使用止吐药的经历以及患者本身因素；③对于多药方案，应基于催吐风险最高的药物来选择止吐药。联合应用若干种止吐药能够更好地控制恶心和呕吐，特别是采用高度催吐化疗时；④在预防和治疗呕吐的同时，还应该注意避免止吐药物的不良反应。
具体治疗策略：①高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：推荐在化疗前采用三药方案，包括单剂量5-HT3 受体拮抗剂（如格拉司琼）、 地塞米松和 NK-1 受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）；② 中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：推 荐第1天采用 5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松， 第2和第3天继续使用地塞米松。对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案，推荐在地塞米松 和 5-HT3 受体拮抗剂的基础上联合NK-1受体拮 抗剂；③低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：建议使用单一止吐药物例如地塞米松、 5-HT3 受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐；④轻微催吐性化疗方案所致恶 心和呕吐的预防：对于无恶心和呕吐史的患者， 不必在化疗前常规给予止吐药物；⑤多日化疗所 致恶心及呕吐的预防：5-HT3 受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致恶心呕吐的标准治疗，通常主张在化疗期间每日使用第一代5-HT3 受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后2~3天。 对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日 化疗方案，可以考虑加入 NK-1 受体拮抗剂。
3.2.2?放疗所致恶心呕吐??放疗所致恶心呕吐的机制，一般认为是多因素共同作用的结果，其风险与照射部位、面积和分割剂量以及患者本身有关。 在给予患者预防呕吐治疗前，应充分评估放疗所 致恶心呕吐的风险，酌情给予不同的个体化方案:? ①全身放疗、全淋巴系统照射属高度催吐性风险，每次放疗前预防性给予5-HT3 受体拮抗剂，并可 考虑加用地塞米松；②全腹照射、上腹部照射属 中度催吐性危险，每次放疗前预防性给予5-HT3 受体拮抗剂，并可以短期应用地塞米松；③下胸部、 盆腔（下腹部）、头颅，?颅脊髓（背部）、头颈 照射属低度催吐性危险，5-HT3受体拮抗剂作为预防治疗或补救治疗。一旦出现呕吐进行解救治疗后，建议预防性应用5-HT3 受体拮抗剂治疗直至 放疗结束；④四肢、乳腺照射属轻微催吐性风险， 多巴胺受体拮抗剂或5-HT3 受体拮抗剂作为补救 治疗。
3.2.3?阿片类药物所致恶心呕吐??恶心呕吐是阿片类药物最常见的不良反应。呕吐中枢接受来自阿片、大麻素、5-HT3、5-HT4、多巴胺D2、胆碱能及组胺等多种受体组成的化学感应带的刺激，可能是阿片类药物导致恶心呕吐的主要原因。 推荐以5-HT3 受体拮抗剂、地塞米松或氟哌啶的一种或两种作为首选预防药。如果仍发生恶心呕吐，可叠加另一种药物，或对顽固性恶心呕吐加用小剂量酚噻嗪类药，抗胆碱药（东莨菪碱）， 或 NK-1 受体拮抗剂。
3.2.4?肿瘤切除手术所致恶心和呕吐??术后恶心呕吐的高危因素主要包括女性，有晕动病或PONV病 史，不吸烟酗酒，使用阿片类或曲马多等药物镇 痛以及年轻。具备上述任1种情况者即为低危患者， 具备2种情况为中危患者，3 种或以上即为高危患者。
预防和治疗原则：①对有危险因素的患者，应根据危险因素的多少酌情采用1~3种止吐药物进行预防；②无论是预防或治疗，不同作用机制的止吐药物合用，作用相加而不良反应无明显叠加，联合用药的防治作用均优于单一用药。
3.3?精神因素所致恶心呕吐??恶心呕吐常与肿瘤患者心理社会因素有关，多发生于不愉快的环境或心理紧张的情况下，呈反复不自主的呕吐发作常 具有癔病性性格。极大的心理压力和焦虑恐惧紧张的情绪均可通过大脑及脑干激发呕吐，且肿瘤 患者易产生悲观失望情绪，对治疗失去信心，所以做好心理疏导和心理护理十分重要。治疗过程中必须了解病情，熟悉治疗方案，掌握患者心理状态，给予合理指导，稳定患者情绪。护理心理、 社会因素与癌症患者的存活质量和生存期具有明显的相关性。因而对于癌症患者的心理治疗尤为重要。苯二氮卓类中枢神经抑制药（如阿普唑仑）， 可用于治疗精神因素所致恶心呕吐。
4 营养支持治疗 长期呕吐的病人常常会出现厌食、脱水、电解质紊乱、酸碱失衡等，导致营养不良，使得患者抗肿瘤治疗的依从性降低，降低患者的生存质量，缩短患者的生存期，所以对于此类患者在预防和治疗恶心呕吐的同时营养支持治疗也尤为重 要。
4.1?加强饮食护理??积极向患者宣传进食和增加营养的重要性。给予清淡易于消化的高营养、高维生素的流质或半流质饮食，以减少食物在胃内滞留的时间。食物要温热适中，偏酸的水果可缓解恶心。调整饮食方式，少食多餐，在治疗前后 1~2h避免进食。避免接触正在烹调或进食的人员， 以减少刺激。呕吐频繁时，在4~8h内禁饮食，必要时可延长至 24h，再缓慢进流质饮食。避免大量饮水，可选用肉汤、菜汤和果汁等，以保证体内 营养的需要，维持电解质平衡。放化疗期间，宜合理搭配饮食，适当清淡，少食多餐，每日5~6次， 在 1 天中最不易恶心的时间多进食（多在清晨）。 进食前和进食后尽量少饮水。餐后勿立即躺下， 以免食物反流，引起恶心。忌酒，勿食甜、腻、辣和油炸食品。少食含色氨酸丰富的食物，例如香蕉、核桃和茄子。
4.2?频繁呕吐的营养支持??对于恶心呕吐频繁完全不能经口进食的肿瘤患者，首先进行营养评估， 确定其营养状态，根据患者不同的营养需求计算 其能量需求，一般情况下根据患者承受的应激水平，通常为30~35kcal/（kg·d）。每日给予的蛋白质为 1.5~2g/（kg·d）。对于高代谢应激的患者，非蛋白质能量与氮比（kal/g）应在100左右。葡萄糖摄入应维持在中等量（每日不超过5g/kg），以避免高血糖及过量CO2 产生。对于总液体量、电解质、矿物质及维生素的摄入量需要根据患者身高、体重及一般情况确定。可给予鼻饲或者通 过鼻肠管给予肠内营养。如果患者不能进食，又不适合肠内营养，应给予全胃肠外营养，补充每 日所需能量及必须营养元素。
参考文献 【略】 |
|
|
