指南推荐：含阿瑞匹坦的三联方案用于化疗止吐

由中华医学会、中华医学会消化病学分会主办的第十六次全国消化系病学术会议于 2016 年 9 月 22 至 24 日在苏州召开，会议内容涵盖消化系统疾病的基础与临床研究，并设置了近 20 个分会场进行相关学术交流。

9 月 23 日的胃肠肿瘤分会场特邀全国著名消化病学专家，北京大学第三医院消化内科林三仁教授和江苏省人民医院肿瘤内科刘怡茜副主任就「阿瑞匹坦预防消化道肿瘤化疗引起恶心呕吐的作用」作了精彩报告。

化疗引起恶心呕吐的机制

化疗引起的恶心呕吐（CINV）是肿瘤治疗过程中的常见不良反应之一，不仅会降低患者的依从性及生活质量，严重呕吐者还可发生水电解质紊乱、营养失调，甚至不得不中止抗肿瘤治疗。

化疗药物主要通过中枢和外周两条通路作用于呕吐中枢。在中枢，化疗药物及其代谢产物可直接刺激化学感受器触发区，进而传递至呕吐中枢引发呕吐；而在外周，化疗药物刺激胃肠道的嗜铬细胞释放神经递质，激活腹腔迷走神经传入呕吐中枢而导致呕吐。

与呕吐反射相关的神经递质包括多巴胺、乙酰胆碱、γ氨基丁酸、P 物质和 5-羟色胺（5-HT）等。其中，外周通路主要由 5-HT 调节，作用于肠道部位的 5-HT3 受体，该通路主要与急性化疗引起的恶心呕吐（化疗后 0~24 小时）相关；中枢通路主要由 P 物质调节，作用于在大脑呕吐中枢高度聚集的神经激肽 1（NK-1）受体，该通路主要与迟发性化疗引起的恶心呕吐（化疗后 24~120 小时）相关。

P 物质和 NK-1 受体通道

P 物质是一种多肽类的神经激肽，在人体中广泛分布，通过与 NK-1 受体结合发挥作用，可参与多种病理生理进程，如造血、伤口愈合、微脉管系统渗透、神经源性炎症、白细胞转运和细胞生存等。

高浓度 P 物质与 NK-1 受体分布于呕吐反射所在的大脑部位（如孤束核和极后区），因此 NK-1 受体拮抗剂的主要作用部位也集中在中枢。此外，动物和人类研究显示 NK-1 受体拮抗剂对急性和延迟性呕吐均有效。一些临床试验显示 NK-1 受体拮抗剂最有效的应用是与 5-HT3 受体拮抗剂及糖皮质激素联合应用。

预防化疗恶心呕吐的新生力量——阿瑞匹坦

阿瑞匹坦作为全球首个 NK-1 受体拮抗剂，对人 NK-1 受体具有高度选择性和亲和力，可穿过血脑屏障，作用于中枢通路、高效拮抗 P 物质，故可有效预防化疗引起的急性期和延迟期恶心呕吐。相比之下，作用于外周通路的 5-HT3 受体拮抗剂用于迟发性化疗引起的恶心呕吐的治疗仍值得商榷。

两项关于阿瑞匹坦预防急性、迟发性化疗引起的恶心呕吐的Ⅲ期临床随机双盲安慰剂对照研究结果均显示，含阿瑞匹坦的三联方案较二联方案在急性期和迟发期的完全有效率均显著高于对照组，总体完全有效率提高 20%。

日本的一项多中心前瞻性观察研究探讨了阿瑞匹坦联合格拉司琼/地塞米松方案对接受 S-1/顺铂化疗的胃癌患者化疗引起的恶心呕吐的预防作用。结果显示，阿瑞匹坦方案提供超过 88% 的化疗引起的恶心呕吐完全缓解率，且极少患者的生活质量受到化疗引起的恶心呕吐影响。

而 SENRI 研究显示，对于接受奥沙利铂为基础化疗方案的结肠癌患者，阿瑞匹坦/福沙吡坦止吐方案组患者无呕吐的比例超过 95%，在 7 天后发生呕吐的比例也明显低于对照组。

止吐药物的安全性同样值得关注，阿瑞匹坦对常用化疗药没有明显的药物相互作用，对司琼类的药代动力学也没有影响；而司琼类药物的不良反应可能随着剂量的增加而相应增加，例如大剂量昂丹司琼可能引起 QT 间期延长，而多拉司琼注射剂亦可能导致致命性的心律失常以及剂量依赖型 QT、PR、QRS 间期延长。

小结

目前，通过使用药物来预防或减少化疗引起的恶心呕吐的发生成为肿瘤患者支持治疗的重要内容。

NCCN/ASCO/MASCC/ESMO 和中国止吐指南一致推荐三联方案（阿瑞匹坦+5-HT3 拮抗剂+激素）作为预防高致吐性化疗引起恶心呕吐的一线治疗方案。阿瑞匹坦作用于中枢通路，有效预防化疗引起的急性期和延迟期恶心呕吐，为肿瘤化疗患者带来明显获益。