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青年心血管病医生卫小娟行医手记－－－－ 作为心血管科的一位年轻医生，虽然工作时间及经验没有那么多，但是在工作中的一些场景却让作为心血管年轻医生的我们不得反思一些问题，甚至希望与患者心与心的沟通与交流，希望能给冠心病患者找到真正的出路。 此场景已经记不清有多少个次了：您帮我看看吧，我做了个CT或是造影，我需要放支架，但是我不想放，您帮我看看需不需要放您帮我放吧。还有更甚者，一见面就哀求放支架或搭桥，为的是我们支架或搭桥的技能而来……作为一名心脏科的医生，实在是听过了太多的这种要求，患者来了直奔支架主题，甚至不懂冠心病是什么，只以为放了支架便万事大吉了，支架真的如此吗，我的老师心血管外科张红超这样说到，我们是医生不是工匠，你可以找我看病，但不要找我放支架，这也是张老师经常跟下面的年轻医生的告戒。 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉功能性或器质性病变导致冠脉供血和心肌需求之间不平衡所致的心肌损害，最常见的原因是动脉粥样硬化约占90%，其他少见的原因包结缔组织病、风心病、川崎病、梅毒性心血管病、冠脉栓塞、大动脉炎、夹层动脉瘤、冠脉畸形、外伤等。 冠心病的临床分型较多且个体差异较大，主要表现为胸闷、胸痛或合并肩背部疼痛、心悸，临床症状随发病的轻重急缓，病变程度及部位的不同及个体耐受程度的差异临床症状差异较大。 冠心病是一个简单而复杂的疾病，那么如何正确的评估及早期正确的干预是关键。 作为一名心血管科的医生每一个所谓的冠心病患者我们都需要纵向、横向去评估患者情况，明确冠心病病因及预后，给患者一个现状的回答及出路的选择。 横向评估冠心病：首先在患者症状的基础上，从一些独立的危险因素去看，如年龄，体型，吸烟史，饮酒史，既往病史高血压、糖尿病、甚至工作、生活习惯及个人性格去评估冠心病。另外随着社会的发现及冠心病本身的特殊性，曾经少见原因的冠心病可能现在很常见，如免疫系统等。 纵向看冠心病，冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，动脉硬化往往是涉及全身血管得一种血管代谢性变化，由于心肌是氧依赖及营养依赖最敏感的组织，故动脉粥样硬化性疾病大多都首先表现在心脏，那么此时我们不只关注心脏，尤其是现在疾病发生偏年轻化，我们更注重患者的生活质量及远期效果，所以我们需要关注全身血管的病变程度及其他脏器由于损伤，即纵向观察脑血管，下肢的血管，肾脏等血管有无病变，更加客观的评价血管目前现状及以后的进展情况，为冠心病患者一个全面的评估。 除此之外，作为心脏科的医生更应该清楚，一些找你来看心脏病的患者并不是心脏的原因，一味的往心脏上靠只会延误患者的病情甚至更重的后果。 从预防、药物治疗到介入或搭桥手术治疗，再到康复、二级预防，治疗冠心病强调的是一条完整的治疗链，而支架介入手术仅仅是这个链条中的一个环节。冠脉支架植入仅仅只是冠心病的一种治疗手段，但不是最终及最好的办法，毕竟是金属的架子，怎么也不是完美，不是简单的撑开，不知道你们有没有想过这些问题，如果就是简单的撑架子，那心脏医生就是一简单的工匠了。我曾遇一患者，5年前就诊被认为冠心病，曾以为支架是个好东西，极不可思议是在短短5个月时间连续植入支架多大16枚，可想而知患者如今的冠脉血管如钢管，并已锈迹斑斑，生命垂危（图1） 患者为何如此短的时间放了这么多的支架值得深思？？ 冠脉造影中所谓的病变真的需要放支架解决吗，真的有这么狭窄吗，如果我们多一个动作，多一个思考，甚至好多支架可以避免。 记得我还曾過一个病人，病人去探望另一朋友，有偶发胸闷，人还在路上已经办了入院，两小时后进导管室植入了两枚心脏支架，由于仍有症状，几经周折检查分析，确诊为是哮喘合并血管痉挛。笑点在于患者术前可以玩篮球2小时，患者曾由于这个＂绿色通道＂觉得＂面子＂很大。现在最大的梦想是想把支架拿出来。 作为一个心脏科的医生尤其是年轻医生值得我们深思，支架是解决问题的一个手段但并不是我们的首选，给冠心病患者一个全面的评估和未来的出路是我们的职责。 “医疗与艺术一样，恰到好处才是最好的医疗，不多又不少。”
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