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16岁女孩，闭经4个月，消瘦，162cm，37.5kg，体质指数14.2kg/m2，汗毛重，痤疮明显伴严重便秘。13岁月经来潮，周期26～40天，量中等，B超内膜0.5cm。E2 29.8pg/ml，T 0.72ng/ml，P 0.85ng/ml，PRL 15ng/ml，LH<0.1miu l，fsh="">
太原市妇幼保健院李艳老师回答：
大家都知道，我们的性激素来源于胆固醇，亚洲人正常体质指数为18.5～23.9kg/m2之间，脂肪对月经的影响是非常重要的，身体脂肪含量小于17%就不能来月经，小于22%就不能维持正常月经。一般来说，体重越高，初潮年龄越早。当体重过轻，脂肪含量过少时，机体分泌神经内分泌调节因子，通过机体协调，把仅存的能量用于心脑等重要脏器的新陈代谢的需要。同时机体就要关闭一些功能，其中就把性腺轴功能关闭了，也就是说当我们脂肪太少，能量缺乏时，生命的维持是最重要的，而生育的问题此时就不重要了。从理论上讲：1.当脂肪含量太少时，患者处于应激状态，此时可以促使下丘脑-垂体-肾上腺轴功能活跃，导致高皮质醇血症，但由于体重过轻的妇女细胞内糖皮质激素受体减少，因此高皮质醇血症并不引起相应临床表现。有专家认为皮质醇水平是影响预后的因素之一，其水平越高，患者恢复正常月经周期的可能性就越小。同时升高的促肾上腺皮质激素释放激素可直接抑制促性腺激素释放激素GnRH的释放，导致月经紊乱或闭经；2.患者血糖和胰岛素水平降低，脂肪摄入不足和代谢物质利用率降低；3.患者血浆甲状腺T3降低而TSH水平无明显变化，使患者能量代谢处于负平衡状态，从而能够更好地节省能量。其实很多症状均可解释为相对性甲状腺功能减退的临床表现，如便秘、畏寒、心动过缓、血压过低、皮肤干燥、新陈代谢率降低等。
体重过轻对月经的影响取决于GnRH受抑制的程度：由轻到重的影响是：黄体功能不全、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经。
其中神经性厌食是营养不良导致闭经的一种非常特殊的心理神经内分泌疾病，早在200多年前就已被发现，多见于青春期女孩，近年来发现有所增加。因过分追求苗条身材，节食过度，从而导致严重消瘦、闭经、甚至导致死亡。神经性厌食导致的闭经为神经下丘脑性闭经，当机体处于应激状态时，将通过下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子刺激肾上腺系统，从而来平衡应激状态，在临床上出现闭经，消瘦，皮肤干燥等一系列症状。
患者体重指数为14.2kg/m2，为低促性腺激素性闭经，诊断明确，但是患者为低促性腺激素性闭经，各项激素都低，为什么会有高雄激素的临床表现（痤疮明显）呢？这是因为雌激素、雄激素入血后大部分与性激素结合蛋白结合，游离的很少，结合激素无活性，游离的才有活性。睾酮入血后，80%与性激素结合蛋白结合，19%与白蛋白结合，1%为游离的。低促性腺激素性闭经时，雌激素降低，从而使性激素结合蛋白降低，使游离睾酮增加，则岀现了高雄激素的临床表现。
患者既缺乏雌激素，又缺乏孕激素，那是否可以使用复方短效口服避孕药呢？从原理上讲也可使用，因为复方短效口服避孕药含有雌激素及孕激素，但是，其所含的雌孕激素均为高效的雌孕激素，所以能抑制FSH、LH分泌，抑制卵泡募集及卵泡发育从而达到避孕的效果。而低促性腺激素性闭经的患者本身FSH、LH就很低，卵泡不发育，不需要避孕药来抑制性腺轴，抑制卵泡发育，此时补充高效的复方口服避孕药还会带来一些副作用，所以只需要补充生理剂量的雌孕激素即可，即人工周期治疗，有2个方案：雌孕激素周期续贯治疗，雌孕激素连续序贯治疗，复方制剂：克龄蒙、芬吗通。其中克龄蒙为雌孕激素周期序贯方案，常用于低雌激素性闭治疗，所含的孕激素为环丙孕酮，其为抗雄活性最强的孕激素，所以在补充生理剂量的雌孕激素同时，还可以改善高雄激素的临床表现，所以此患者建议使用克龄蒙治疗。
目前治疗：
1、首要的任务是增加体重：因为患者是由于体重太轻，脂肪含量太少导致的闭经，所以增加体重是最主要的治疗方案，患者需要把体重恢复到正常范围。随着体重的增加，与睡眠相关的LH脉冲性分泌模式恢复早期青春期少女状态，体重完全恢复后，促性腺激素分泌模式类似于成年女性，并于白天达到高峰。也就是当体重逐渐增长时，性腺轴逐渐恢复，临床上则表现为无排卵、稀发排卵、至恢复正常月经。
2、补充克龄蒙：在治疗过程中，随着体重增长，性腺轴逐渐恢复，其恢复的过程如果把其看做慢镜头时，则为低促性腺激素性闭经--中枢性闭经--稀发排卵--正常月经。所以当使用一段时间人工周期后，可试停药观察，如仍停经，则排除妊娠后，先用孕激素试验，如有撤退性出血，说明患者为稀发排卵，以后可以定期孕激素治疗即可；如无撤退性出血，说明患者仍为中枢性闭经，仍需人工周期治疗。
3、雌激素对骨量的积累非常重要，尤其处于青春期发育阶段，而且缺乏了雌激素会导致骨量快速丢失，所以在补充激素时，同时还要及时补充钙及维生素D,把骨质疏松、骨量低下的风险降到最低。
4、对于神经性厌食的患者，必要时需要进行大量的思想工作，父母尽可能不与其对抗，需要极大的耐心，引导患者了解健康的重要性。 中国妇产科网征稿启事 |
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