佳文共享 | 年轻患者卵巢储备功能降低的处理

明醫 2021-08-23

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问：

患者女，23岁，婚后半年未孕，平素月经基本规律，末次月经6月底，排除早孕。身高160cm，体重52kg，乳房发育正常，腋毛及阴毛少，今天查染色体甲功等结果。性激素：FSH 71mIU/ml，LH 24mIU/ml，E₂ 11.5pg/ml，这个高Gn的患者没有闭经过，只有这次停经40天，接下来还要做什么相关检查？

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

一、POI的定义

以往我们常说的卵巢早衰POF的定义:年龄小于40岁，闭经≥6月，FSH＞40mIU/ml，雌激素很低，间隔1个月复查仍为此结果则诊断为卵巢早衰。

2015年12月欧洲人类生殖与胚胎学会ESHRE早发性卵巢功能不全定义：40岁之前因卵巢功能丧失而导致的闭经，是一种女性高促性腺激素性闭经，即包括原发性闭经，也包括继发性闭经。要求月经稀发，或者闭经至少4个月，间隔4周2次FSH＞25mIU/ml。其病因常见于：遗传因素，自身免疫因素，医源性因素，特发性因素及其它感染，不良生活习惯等。

2016年国际绝经学会IMS早发性卵巢功能不全POI的定义：染色体正常，既往有过正常月经周期的女性在40岁前出现性腺机能减退。要求间隔4-6周复查，2次FSH＞40mIU/ml。

二、排卵障碍分类

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。

Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

孕激素试验阳性：为Ⅱ型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使子宫内膜增长到一定厚度，达到出血的阈值，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以Ⅱ型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，“缺什么，补什么”，只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。

如果孕激素试验阴性（排除妊娠），则需要做雌孕激素试验。

如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性：为下生殖道、子宫性闭经。

如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性：为Ⅰ型排卵障碍或Ⅲ型排卵障碍，患者之所以使用孕激素无撤退性出血，是由于雌激素太低，子宫内膜太薄，单用孕激素不能有撤退性出血；而只有补充雌激素，使子宫内膜增厚，然后再补充孕激素，才能发生撤退性出血，故也可以称之为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，所以Ⅰ型排卵障碍和Ⅲ型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。“缺什么，补什么”，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素，复方制剂（来月经方案）：克龄蒙、芬吗通。

三、分析病例

1、患者23岁，平时月经规律，此次停经40天。查的性激素FSH 71 mIU/ml，LH 24 mIU/ml，E₂ 11.5pg/ml，雌激素非常低，化验单表明患者卵巢储备功能严重下降，但还不能诊断为POI。

2、现停经40天，对于停经或闭经的患者，首先需要做孕激素撤退试验，肌注黄体酮停药观察，如果有撤退性出血，说明患者不缺乏生理剂量的雌激素，此次发生了II型排卵障碍，没有排卵，就没有孕激素产生，妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，此时定期补充孕激素即可；如果没有撤退性出血，在排除子宫性闭经后，说明患者缺乏生理剂量的雌激素了，当然雌激素低，卵泡不能长大，也缺乏孕激素了，所以需要补充雌激素和孕激素，即所谓的人工周期才能来月经。

3、体检发现患者阴毛腋毛稀少，这是POI非常大的一个特征。有关研究显示POI有71%左右的人存在腋毛、阴毛稀少，这也提示我们在临床上碰到月经不规律，怀疑是POI的孩子，需要查一下腋毛、阴毛。腋毛、阴毛稀少的症状与POI是息息相关的。

四、治疗选择

1、ESHRE定义的早发性卵巢功能不全要求FSH＞25mIU/ml，此时我们可以把其看做包括我们以前所说的卵巢储备功能减退及其终末阶段---卵巢早衰。

2、当发生卵巢储备功能降低时，孕激素试验为阳性，有撤退性出血，表明患者不缺雌激素，只缺孕激素，为II型排卵障碍。而卵巢早衰属于III型排卵障碍（孕激素试验阴性，雌孕激素试验阳性），即孕激素试验一般为阴性，即无撤退性出血。

3、当患者发生卵巢储备功能降低时，可为稀发排卵及无排卵，即II型排卵障碍，此时孕激素试验阳性即撤退后有出血，说明体内有一定水平的雌激素，其月经紊乱在排除器质性病变后，考虑是由于排卵障碍，缺乏孕激素导致的，没有排卵，也就没有孕激素产生，子宫内膜长期在雌激素作用下表现为阴道不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可，此时患者不缺乏雌激素，就不需要补充雌激素。

4、当患者发展到了早发性卵巢功能不全的终末阶段，即我们以往所说的卵巢早衰时，此时应划分为III型排卵障碍中，即高促性腺激素性闭经。此型孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性，表明患者缺乏了生理剂量的雌激素，因为雌激素低，表明卵泡不能发育，而只有排卵后才能产生孕激素，所以此时雌激素及孕激素都缺乏了，需要补充雌激素，又要补充孕激素，对于有子宫的患者可行来月经方案治疗。有两个方案：雌孕激素周期序贯治疗、雌孕激素连续序贯治疗，复方制剂：克龄蒙、芬吗通。推荐使用雌孕激素连续序贯治疗。这是因为雌孕激素连续序贯疗法符合正常月经的妇女雌孕激素的分泌，天天不间断使用雌激素，还可以防止患者在不用雌激素的那几天出现低雌激素症状。对于没有子宫的患者，只需要补充雌激素即可。建议患者最少激素补充治疗至平均绝经年龄50岁左右。

5、因为患者早早地缺乏雌激素，骨质疏松的风险比较大，所以为了把骨量低下、骨质疏松风险降至最低，除补充激素外还需补充钙及维生素D。

6、年龄小于30岁的POI 的患者，必须进行染色体核型分析。凡存在Y染色体的患者均应切除性腺，因含有睾丸成分的性腺极易发生恶性肿瘤。染色体核型中，含有Y染色体的妇女，约30%并不出现男性化征象，因此即使表型正常的高促性腺激素血症的妇女也应进行染色体核型检查。

7、关于生育问题：由于早发性卵巢功能不全约50%的患者仍会出现间歇性排卵现象，甚至5%~10%的患者在确诊多年后仍有机会发生自然受孕，所以患者有较低的自然受孕可能，但什么时候卵泡能发育并且排卵，我们不得而知，所以使用激素补充治疗时建议使用天然雌孕激素，另外此患者有生育要求，需要尽快到生殖中心进行生育评估。

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