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病例一：32岁，停经3月，肌注黄体酮20mg，qd×3d，停药14天无撤退性出血，性激素六项：FSH＜0.2mIU/ml，LH＜0.2mIU/ml，E2 292pg/ml，P 26.4ng/ml，T 40.4ng/ml，PRL 9.75ng/ml。 病例二：31岁，准备怀孕，现停经3月，中药治疗2月，B超示子宫内膜厚0.3cm，双侧卵巢无优势卵泡，性激素六项：FSH 34.38mIU/ml，LH 27.31mIU/ml，E2＜20pg/ml，P 0.64ng/ml，T 56.9ng/ml，PRL 17.76ng/ml。 请问这两个病例该怎么治疗？需要再检查什么？ 山西太原市妇幼保健院李艳老师解答： 第一个病例：患者停经3月，黄体酮注射液20mg，肌注3天，停药14天没来月经。分析其化验单：FSH＜0.2mIU/ml，LH＜0.2IU/L，E2 292pg/ml，P 26.4ng/ml。首先可以看出此患者已排卵，但是为什么FSH、LH这么低呢？一般来说FSH、LH低考虑以下疾病：①低促性腺激素性闭经：此时FSH、LH、E均低，而且孕激素试验阴性（表明患者缺乏生理剂量的雌激素）。②妊娠：妊娠以后，FSH、LH非常低，甚至使用免疫学方法测不到，但雌激素、孕激素很高。③高催乳素血症，催乳素升高后可以直接作用于下丘脑抑制GnRH的释放，直接作用于卵巢抑制卵泡的发育，抑制雌激素的分泌，高催乳素对性腺轴及月经的影响由轻到重：黄体功能不全、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经，FSH、LH、E都非常低，此时催乳素非常高。④正在服用复方短效口服避孕药时，复方短效口服避孕药的雌孕激素都是非常高效的，所以能抑制卵泡的发育，抑制性腺轴，从而起到避孕的作用。如果患者正在服用COC时，所查性激素FSH、LH、E都是非常低的。分析此患者，雌孕激素均高，而FSH、LH很低，则考虑妊娠可能，此时需要查血hCG。 第二个病例：患者31岁，现停经3个月。FSH 34.38mIU/ml，LH 27.31mIU/ml，E2＜20pg/ml，P 0.64ng/ml。虽然停经3个月，但从化验单可看出可以看作卵泡早期的基础值。此时FSH 34.38mIU/ml，表明患者卵巢储备功能降低。 下面我们来了解早发性卵巢功能不全（POI）的概念： 以往我们常说的卵巢早衰（POF）的定义：年龄小于40岁，闭经≥6月，FSH＞40mIU/ml，雌激素很低，间隔1个月复查仍为此结果则诊断为卵巢早衰。 2015年12月欧洲人类生殖与胚胎学会ESHRE早发性卵巢功能不全定义：40岁之前因卵巢功能丧失而导致的闭经，是一种女性高促性腺激素性闭经，即包括原发性闭经，也包括继发性闭经。要求月经稀发，或者闭经至少4个月，间隔4周2次FSH＞25mIU/ml。其病因常见于：遗传因素，自身免疫因素，医源性因素，特发性因素及其它感染，不良生活习惯等。 2016年国际绝经学会IMS早发性卵巢功能不全POI的定义： 染色体正常，既往有过正常月经周期的女性在40岁前出现性腺机能减退。要求间隔4-6周复查，2次FSH＞40mIU/ml。 从中可以看出：IMS定义的早发性卵巢功能不全是要求染色体正常，以往有过正常月经的患者，且FSH＞40mIU/ml；而ESHRE早发性卵巢功能不全定义中包括染色体异常的患者，要求FSH＞25mIU/ml；两者侧重点不同：IMS关注POI后的健康问题；而ESHRE更关注生殖相关问题。 2008年美国生殖医学会就提出用原发性卵巢功能不全代替卵巢早衰的倡议。但并没有明确指出FSH值为多少即可诊断为POI，此次IMS,ESHRE均非常明确指出FSH的范围，为我们临床诊断提供了明确的标准。 世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我们将这一分类法延伸，与孕激素试验结合在一起，不但可以协助诊断、确定病位，也可以了解病人体内雌激素水平情况，指导治疗，选择用药。WHO把排卵障碍分为三型（需要排除妊娠、性发育异常、下生殖道及子宫性闭经）： Ⅰ型：内源性促性腺激素正常或低下，雌激素水平极低，孕激素试验阴性即无撤退性出血。 Ⅱ型：促性腺激素水平正常或升高，但有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分的甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。 Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，其包括卵巢早衰及绝经，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。 虽然此患者超声示子宫内膜薄，E2＜20pg/ml，仍然需要做孕激素试验来区分患者是否真正的缺乏雌激素，如果孕激素试验阳性，表明患者不缺乏生理剂量的雌激素，此时缺乏的是孕激素，缺什么，补什么，定期补充孕激素即可。如果孕激素试验阴性，表明患者此时缺乏了生理剂量的雌激素，雌激素低，就不能诱发排卵，所以也缺乏了孕激素，故既需要补充雌激素，又要补充孕激素，即人工周期治疗。 如果患者此次孕激素试验阴性，需要进行人工周期治疗，但是因为患者还未真正地进入绝经，故卵巢内还有一些有功能的卵泡，下个月可能患者会有卵泡发育，甚至月经正常，而且当补充了雌激素后，雌激素会对FSH产生负反馈作用，此时可能会增加颗粒细胞上的FSH受体，改变颗粒细胞对FSH的敏感程度，也有可能促进卵泡发育，所以此月进行人工周期治疗后，下个月观察即可，如果患者仍停经，排除怀孕后，先使用孕激素治疗，如果停用孕激素14天仍不来月经，再行人工周期治疗，这样在治疗的过程中，不规则出血情况发生率低。 卵巢储备功能明显降低与免疫性疾病有关，所以也需要做免疫方面相关检查。 因为患者过早的缺少雌激素，骨质疏松的风险比较大，所以还需补充钙及维生素D。 由于早发性卵巢功能不全的患者约50%的患者仍会出现间歇性排卵现象，甚至5%~10%的患者在确诊多年后仍有机会发生自然受孕，所以患者有自然受孕可能，但什么时候卵泡能发育，我们不得而知，故在使用激素补充治疗时建议使用天然雌孕激素，也可以考虑辅助生育。 【专家介绍】 李艳，任职于山西省太原市妇幼保健院，妇保科主任，主攻妇科内分泌专业，同时负责妇产科网妇科内分泌QQ群及微信群共7000余人的教学指导，兼任中国妇产科网妇科内分泌频道的执行主编。 |
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