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周三病例讨论36 子宫性闭经 感谢群管理员陈新华老师带来的病例分享！ 基本情况： 患者，女性，36岁，G3P1,于2012年3月早产自然分娩，2013年10月因双侧卵巢畸胎瘤行腹腔镜手术，2014年6月人流后闭经。反复人工周期调经（补佳乐和黄体酮胶囊）均无月经来潮。于2015年3月14号检查性激素如下：FSH 4.72U/L，LH 5.37U/L，PRL 24.3ng/ml（参考值4.79~23.3）， E2 67pg/ml ， P 1.3ng/ml ，T 3.1 nmol/L (参考值0.22~2.9），2015年5月行宫腔镜检查，无宫腔粘连，内膜很薄，术后加大补佳乐剂量每天3片连续21天，最后10天加服黄体酮胶囊200毫克每天，行人工周期半年。停药一个月后及2016年1月8号性激素检查如下 FSH 4.58, LH 3.64 , PRL 23ng/ml, E2 180pg/ml , P 15ng/ml , T 0.87nmol/L ，至今仍没有月经来潮。下一步该怎么检查和处理？请大家提出自己的诊断和处理。 诊断:子宫性闭经 处理：常规给予妇科检查，甲功，肝肾功能没有异常。化验性激素结果同前相差不大（故略）。阴超报告 子宫大小约47×40×36mm，子宫内膜约3mm，双附件无异常。 宫腔镜检查发现子宫内膜薄，没有宫腔粘连，并取病检排除了子宫内膜结核。 病例分析 :当我们接诊这样的患者时候，我们一定要按照闭经的诊断流程来处理。首先按照性腺轴来判断属于哪个部位的闭经？需要做什么检查？闭经我们首先需要做孕激素试验，最好是肌注的黄体酮试验，如果没有来血，那么我们继续做雌孕激素试验所谓的人工周期治疗，如果行人工周期也是阴性，那么这个患者是继发性闭经，下生殖道问题已经排除，这时我们要充分考虑是子宫性闭经。结合这个患者虽然有盆腔手术史，更重要的是有宫腔手术史，人流后闭经。闭经后给肌注黄体酮试验，是阴性，继续行雌孕激素周期序贯治疗多次人工周期仍然没有来血。行宫腔镜检查病检也排除了宫腔粘连，排除了子宫内膜结核，给予每天补佳乐3㎎和后10天同时补充黄体酮应用，那么没有来血，说明是子宫内膜受损后导致的子宫性闭经。我们从她的两次性激素检测可以看到，这个人是有排卵的。第一次化验LH 5.37/L, E2 67ng/ml，P 1.3ng/ml，PRL 24.3ng/ml。T3.1nmol/L。从这个单子可以看出，这是一个基础的性激素水平，有排卵障碍，T略高于上限，虽然PRL高于上限，但是我们都知道它是个应激激素，如果小于其上限的3倍可以复查，大于其上限的3倍建议做头颅核磁排除垂体催乳素腺瘤。另外有1/3的pcos患者可以伴轻度的PRL升高。第二次检测报告，可以看出是有排卵的黄体期，但是却没有预期的撤血。何况是在人工周期多次依然没有来血。试想一下，我们给一个绝经后的老太太用了人工周期还能来血，那么，这个人为什么撤血阴性？充分说明这个人是子宫内膜受损，对性激素没反应。宫腔镜检查子宫内膜薄，没有粘连。排除子宫内膜结核。故诊断子宫性闭经。如果有生育要求，需要给大剂量雌激素长内膜，直到子宫内膜达到9---10㎜，然后加孕激素撤血。同时必须要和患者充分说明大剂量雌激素应用的血栓风险。如果没有生育要求，观察即可。也可以中西医结合治疗调理。以上仅代表个人观点，如有不对，请大家批评指正！ |
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