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中国临床营养网（lcyycc） 作者简介 深圳市中医院临床营养科 副主任医师，营养与食品卫生学硕士 《中国临床营养网》专家顾问、编委 深圳市市场监督管理局食品安全监督管理员 哈尔滨工业大学深圳研究生院及爱康国宾健康体检管理集团特聘讲师 广东省家庭医生协会营养分会常委 主持并承担省市级营养相关课题四项，在国内外核心期刊发表论文20余篇，多次接受媒体、报刊采访，以帮助市民朋友普及营养知识，引导市民培养健康饮食习惯。 专家门诊：深圳市解放西路3015号 肿瘤患者持续营养治疗的重要性 营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发病，约40~80%的肿瘤患者存在营养不良，营养支持引起抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的耐受性、有效性下降、毒副作用增加，机体体力状态下降，器官功能损害，生活质量低下，生存时间缩短。研究报道，根据肿瘤生长的位置、分期及治疗方法，有30%~80%的患者出现体重下降及营养不良，约20%的恶性肿瘤患者的直接死亡原因是因为营养不良。营养不良严重削弱患者抗肿瘤治疗的疗效，降低患者的生活质量、缩短生存时间。美国最新统计数据表明，2003～2009年美国肿瘤患者五年生存率达到65.8%。而中华医学会报告的中国肿瘤患者的整体5年生存率仅为22%。差异如此之大的原因有：早期发现是最为主要的因素，营养与饮食是另一个重要原因。从医生到患者和家属，都存在一种趋势：重手术、放疗、化疗，而轻饮食、轻营养，致使我国每年获得积极营养治疗的恶性肿瘤患者不足10%。研究也表明，通过营养支持可以促进手术伤口愈合、减少损伤的分解代谢反应，降低并发症、缩短住院时间，减少相关花费，从而改善患者临床结局。 在手术、化疗、放疗的同时，医务人员应对患者的营养状态进行筛选和评估，及时发现营养不良的患者。常用评估工具有患者主观整体评估（PG-SGA）,NRS2002等。对于患者最简单的办法就是体重监测, 如果短期内持续性体重下降，就说明已经存在营养不良风险。另外家属可以帮助患者记录饮食史（吃什么? 隔多久才吃? 最近一周/月食物摄入, 胃口是否发生改变?）、患者感觉如何?（恶心、疼痛、消化障碍），还有讨厌吃什么？通过这些细致观察和记录，很容易发现患者是否有营养不良风险。 改善肿瘤患者的营养状况至关重要，可是在肿瘤患者临床营养支持的实施过程中，常有些问题困惑着患者和家属： 1. 肿瘤患者喝汤最有营养？ · 错误观点：有人认为营养在汤里，要给患者吃，所以医生们经常看到患者喝汤，家属吃渣的奇怪情景。 · 真相：事实上据科学测试，汤的营养只有原料的5%~10%（主要是一些维生素、无机盐），大部分营养（特别是蛋白质）都留在了渣里。 · 正确建议：建议患者能吃的尽量汤和渣一起吃，除非消化能力差、病情限制不能吃渣。 2. 肿瘤能被饿死？ · 错误观点：担心营养促进肿瘤生长，从而减少营养摄入；希望通过饥饿去饿死肿瘤。 · 真相：不给营养，正常细胞就不能发挥生理功能，而肿瘤细胞仍然会掠夺正常细胞的营养，结果饿死的只能是患者本人。而且营养不良的肿瘤病人并发症更多、生活质量更低、临床预后更差、生存时间更短。 · 正确建议：营养支持应该成为肿瘤病人的基本治疗措施。 3. 食疗比药疗好？ · 错误观点：保健品比药品安全，药食同源，药疗不如食疗。 · 真相：许多食品有一定的辅助抗癌作用，但目前还没有可靠的医学证据证实特殊食疗能延缓肿瘤进展、治愈肿瘤或预防复发。实际上，有些补剂还可能会影响肿瘤治疗的功效。 · 正确建议：如果得到一些“食疗偏方”的信息，不妨及时向医生咨询了解是否具有抗肿瘤作用，至少不能影响肿瘤治疗。 4. 肿瘤患者需要忌口？ · 错误观点：盲目忌口，认为“鱼、肉、蛋、鸡、鸭、鹅“等是发物，会加快肿瘤生长，不能吃。 · 真相：实际上，上述动物肉、蛋都是优质蛋白来源。提高饮食中的蛋白质比例能明显提高肿瘤病人的体能及生活质量，延长生存时间。盲目忌口只能使病人的营养状况日趋恶化。 · 正确建议：肿瘤病人的忌口应该因病而异，因人而异，因治疗方法而异。 完全素食不利于肿瘤病人，荤素搭配才是最佳选择。 1.注意膳食平衡，食物多样化 保证膳食平衡，同时兼顾患者消化功能及治疗副反应。 2.肿瘤患者不宜盲目忌口 发物、只能吃碱性食物等说法缺乏科学依据，不能偏听偏信；应根据病情、病性和不同病人的个体特点决定食物禁忌 。 3.禁食致癌药物/食物 已知一些食物和烹饪方法有致癌或促癌作用，肿瘤患者更应禁食、禁用 。 4.推荐高脂肪高蛋白低碳水化合物膳食结构 德国生物学家Johannes F. Coy博士和他的团队全心研究抗癌营养的生化原理发现，在肿瘤供能过程中，癌细胞的酵解代谢需要大量的葡萄糖，但是不能利用脂肪，当食物中碳水化合物含量低时，就可以摧毁癌细胞酵解代谢的基础。通过调整饮食，严格控制餐后的血糖，就可能逼迫癌细胞减少乳酸的产生量，从而让癌细胞无法扩散转移，部分失去作恶的能力。高质量的蛋白质为身体提供了能量和生命必须的氨基酸，同时不会由此引起严重的血糖升高。摄取含丰富脂肪和蛋白质的食品，最终可实现在为健康细胞提供能量的同时，“消耗”掉侵略性的癌细胞。可以吃得很饱，同时血糖水平不会升到很高。肿瘤患者对营养的需求见下图： 首先选择营养教育，Moreland SS对一组门诊肺癌患者进行营养治疗，发现：营养教育对于肿瘤患者是有益的； PG-SGA评分高者，营养咨询频次越多，越有利于维持患者白蛋白水平。然后依次向上晋级选择口服营养补充（oralnutritional supplements，ONS）、全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（total par-enteral nutrition，TPN）。参照 ESPEN 指南建议，当下一阶梯不能满足 60% 目标能量需求 3~5 天时，应该选择上一阶梯。下图为石汉平教授创建的营养不良患者营养干预五阶梯模式： 营养教育是营养不良患者的基础治疗措施，是首选策略；饮食+ONS是肿瘤居家营养患者最多的选择；PEN+PPN 是围手术期患者最现实的选择。对营养不良的治疗来说，第一阶梯（饮食+营养教育）是理想，第四阶梯（PEN+PPN）是现实，第五阶梯（TPN）是无奈，我们要追求理想，面对现实，也应该接受无奈。这五个阶梯既相互连续，又相对独立。一般情况下，我们应该遵循阶梯治疗原则，由下往上依次进行；但是阶梯与阶梯之间并非不可逾越，患者可能逾越上一阶梯直接进入上上阶梯，而且不同阶梯常常同时使用，如饮食+营养教育+ONS + PPN。在临床营养工作实践中，我们应该根据患者的具体情况，进行个体化的营养治疗（引自石汉平教授营养不良的五阶梯治疗）。 随着对肿瘤代谢的深入研究，适合肿瘤患者需求的配方食品应运而生。国内有力邦公司的“立适康高能型全营养粉”，国外有德国费森尤斯卡比公司的“费瑞搏”，华瑞公司代理的“瑞能”。其特点都是高能量、高蛋白、高脂肪和低碳水化合物，并且富含鱼油、膳食纤维、维生素、矿物质。
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