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吴蓓雯 上海交通大学医学院附属瑞金医院 文章阐述了恶性肿瘤患者营养不良的发生情况，并从营养筛查、营养评定和综合测定几方面分析了恶性肿瘤患者营养不良诊断的三个步骤；解析了营养不良患者营养干预五阶梯模式的治疗策略。
世界卫生组织（WHO）发布的全球肿瘤报告2014【1】中指出，2012年全球癌症病例数及因癌症致死病例数分别为1400万和820万；预计未来20年，新发癌症病例会增加70%，近50%将出现在亚洲，其中大部分会出现在中国。故预测未来20年内，中国新增癌症病例将高居全球首位，尤其肝癌、食管癌、胃癌和肺癌4种癌症在中国的新增病例和死亡病例数均将居于世界首位。营养不良是指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局造成不良影响，包括营养不足和肥胖（超重），但以营养不足为主【2】。营养不足主要表现为消瘦、贫血、乏力、肌萎缩、低蛋白血症等【3】。由于癌症本身及抗肿瘤治疗的影响，癌症患者中营养不良的发生率高达40%～80%【4】，给患者带来巨大负面影响，包括降低对治疗的耐受性、影响机体行为状态和生活质量，增加感染率、短期内再入院率和医疗费用，延长住院日和缩短生存期等。故越来越多的研究提示，关注癌症患者营养不良已成为抗肿瘤治疗综合策略研究的热点之一。 1 恶性肿瘤患者营养不良发生情况 1.1 不同恶性肿瘤患者营养不良发生情况：因肿瘤所致的生理和代谢改变，及抗肿瘤治疗所致的毒副反应等，使癌症患者营养不良高发，而营养不良又常会伴随治疗效果差、患者生存期缩短和生活质量下降的结局【5】。癌症患者中营养不良的发生率依据肿瘤发生部位不同而各异。其中，营养不良在消化系统恶性肿瘤患者中的发生率高于非消化系统恶性肿瘤患者；在上消化道恶性肿瘤患者中的发生率高于下消化道恶性肿瘤患者。1980年美国东部肿瘤协作组（ECOG）Dewys等【6】报道，营养不良和恶液质在胃癌患者中的发生率位居所有癌症的首位，分别为87%和65%～85%。于康等【7】的一项以687例国内癌症患者为样本的多中心研究提示，癌症患者总体营养不良发生率为26.35%；但不同部位癌症患者中，营养不良的发生率波动于9.52%～54.55%；营养不良最常发生于胰腺癌、胃癌和食管癌患者，最少发生于乳腺癌患者。西班牙的一项研究（n=781）提示，有60%的转移性或进展期癌症患者会接受化疗或放疗，其中营养不良的发生率高达50%以上【8】。意大利一项调查（n=1452）显示，有32%的癌症患者存在营养风险【9】。西班牙另一项对癌症患者的调查（n=401）【10】发现，不同部位癌症患者营养风险发生率从高到低依次为：上消化道癌（47.4%）、胰腺癌、肝癌和胆道癌（45%）、呼吸系统癌（42.9%）、下消化道癌（39.1%）、血液系统肿瘤（36.8%）。 1.2 营养不良患者体重下降情况及原因：体重下降在癌症患者中较为常见，且常为恶性疾病所呈现的症状之一。一项对消化道癌的研究提示，70%的消化道癌患者、78%的食管癌或胃癌患者，以及87%的胰腺癌患者在确诊时已经存在体重下降。另一项调查（n=401）发现，住院期间有34.1%的癌症患者体重下降1～5kg，8.8%的患者体重下降大于5kg；且体重下降与患者住院天数延长相关（如入院时存在重度体重减少的患者中有48.4%住院天数超过20d；有45.3%的患者住院天数为11～20d）【10】。癌症患者体重下降除与肿瘤部位及类型有关外，还与诸多因素相关，包括与肿瘤相关的生理性异常（如吸收不良、梗阻、腹泻、呕吐等）、宿主对肿瘤的反应（如导致的厌食、代谢改变）及抗肿瘤治疗的毒副作用等【11】。有研究报道【12】，在确诊罹患癌症时，有15%的患者已伴发重度营养不良（即不明原因体重下降大于10%，且持续6个月以上）；有85%的胰腺癌或胃癌患者确诊时已存在体重下降，且其中30%的患者已出现重度营养不良【12】。此外，当抗肿瘤治疗的不良反应超越疗效时，患者在治疗过程中会相继出现食欲缺乏和体重下降【13,14】。 2 恶性肿瘤患者营养不良的诊断方法：研究证实，住院患者的营养状况与各种临床结局（如生活质量、生存期、对治疗的耐受性等）相关【15】。尽管癌症患者中营养不良的发生率较高，且营养不良严重危害患者生命及影响其生活质量，但至今为止，全世界范围内尚未形成一个通用和公认的评价营养不良的诊断方法和“金标准”。临床上诊断营养不良遵循三级诊断体系，即营养筛查、营养评定和综合测定【16】。 2.1 营养筛查：营养筛查是诊断营养不良的第一步。WHO将“筛查”定义为：采用简单手段在健康人群中发现有疾病而无症状的患者。美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）规定，营养筛查是入院流程中不可缺少的环节，所有患者在入院24h内应常规进行营养筛查。故营养筛查是诊断营养不良的第一步，包括营养风险筛查、营养不良风险筛查及营养不良筛查3方面内容。 2.1.1 营养风险筛查：欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）将营养风险定义为：“现存的或潜在的会导致患者出现不利临床结局（如感染相关并发症、费用增加及住院天数延长等）的与营养因素相关的风险”。其内涵包括两方面：一方面，指有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性更大；另一方面，指有营养风险的患者具有更多从营养疗法中获益的机会【17】。ESPEN和中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐采用NRS2002作为营养风险筛查量表。NRS2002是由丹麦肠外肠内营养学会基于128项随机临床研究结果适用于住院患者的营养风险筛查表，主要由营养状况受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分3部分组成。NRS2002总分≥3分视为存在营养风险。因NRS2002能简单反映住院患者营养状态及预测营养不良风险，为合理营养支持提供依据，而被国内外学者广泛认可【18,19】。Ilia等【20】认为，NRS2002可恰当且有效地筛查出存在营养风险的肿瘤患者。沈珏等【21】通过对肿瘤重症患者的分析发现，NRS2002较适用于住院肿瘤患者营养风险筛查。但NRS2002也存在不足之处，如当患者因卧床无法测量体重，或存在水肿、腹水等影响体重测量的症状，以及意识不清无法回答评估者问题时，该工具的使用受到明显限制。 2.1.2 营养不良风险筛查：目的在于发现个体存在的营养不足及其危险，首选营养不良通用筛查工具（MUST）或营养不良筛查工具（MST）。MUST由英国肠外肠内营养学会多学科营养不良咨询小组发布，主要从体重指数（BMI）、体重下降程度及疾病原因导致的近期禁食时间3方面进行评价，结果分为低风险、中等风险和高风险。MST主要从体重下降程度和食欲下降程度两方面进行评价，筛查结果以有风险或无风险评判。MUST和MST均适用于不同医疗机构及不同专业人员（如护士、医师、营养师、社会工作者和学生等）。 2.1.3 营养不良筛查：目的在于通过筛查直接获得营养不良及其严重程度的判断，临床用于筛查营养不良的指标繁多，以体重及BMI较常见。体重是评价营养状况的重要指标。因短期内体重变化可能受水钠潴留或脱水因素影响，故最好根据患者患病前3～6个月体重变化或实际体重占理想体重的百分比来判断营养不良情况。当患者出现以下情况之一时，均被视为体重显著下降：1个月内体重下降率＞5%，3个月内体重下降率＞7.5%，6个月内体重下降率＞10%，实际体重/理想体重＜90%。当体重下降＞20%时，即可视为蛋白质-能量营养不良【22】。BMI为体重与身高平方的比值，正常值为18.5～23，BMI＜18.5kg/m²视为低体重（营养不良）。不同种族、不同地区的BMI评价标准不尽一致。一般营养筛查可由护士或营养师实施，对筛查结果为阳性的癌症患者，应进行营养评定，同时制定营养支持计划；但对即使筛查结果为阴性的癌症患者也应常规进行营养评定。 2.2 营养评定：营养评定是诊断营养不良的第二步。对癌症患者而言，即使营养筛查结果为阴性也应常规进行营养评定。Kondrup等【17】指出，评估是为少数存在代谢或营养问题、可能需要特殊喂养技术支持的患者制订个体化营养疗法方案的过程，该工作由营养专家完成，其目的是通过评估发现患者有无营养不良并判断其严重程度。常见的营养评定量表有3种。 2.2.1 主观全面评定（SGA）量表：是ASPEN推荐的临床营养状况评估工具，内容包括详细的病史与身体评估，通过评估以发现营养不良，并对营养不良程度进行分级。该量表能较好预测营养不良并发症的发生情况，其信度和效度已得到大量研究检验；其缺点为不能区分轻度与中度营养不良，不能很好体现急性营养状况变化。 2.2.2 患者主观全面评定（PG-SGA）量表：由美国学者Ottery【23】于1994年提出，在SGA基础上发展而成来，是美国营养师协会推荐的肿瘤患者营养筛选的首选方法。PG-SGA由患者自我评估（包括体重变化、进食情况、症状、活动和身体功能）与医务人员评估（如疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查）两部分组成，包括定性和定量两种评估结果。定性评估将患者分为营养良好、可疑或中度营养不良、重度营养不良3类；定量评估将评价得分予以分类，即0～1分（视为“营养良好”），2～3分（视为“可疑营养不良”）、4～8分（视为“中度营养不良”和≥9分（视为“重度营养不良”）4类。 2.2.3 微型营养评定（MNA）量表：适用于65岁以上老年患者及社区人群。MNA内容包括营养筛查和营养评定两部分，既适用于有营养风险的患者，又适用于已发生营养不良的住院患者。具有快速、简单和易操作等特点。 目前，国内外学者对营养评定的定义和方法持有不同意见，有专家将SGA、PG-SGA、MNA等归类为营养筛查方法，也有专家将其归为营养评定工具。但目前无论是ASPEN还是ESPEN均将SGA、PG-SGA视为营养评定方法。营养评定一般由护士、营养师或医师实施，通过营养评定将患者分为营养良好和营养不良两类。对于营养良好的患者，无需营养干预；对于营养不良的患者，应进一步实施综合测定，或同时实施营养干预。 2.3 综合测定：综合测定是诊断营养不良的第三步。对已确诊为营养不良且明确其严重程度的癌症患者，为进一步了解营养不良的类型及导致的原因，从应激程度、能耗水平、炎症反应、代谢状况等多维度进行分析，这些措施统称为综合测定。综合测定方法包括病史采集、体格检查、实验室检查、机体测量、机体功能及组成测定等，其评价重点应关注营养相关的问题。①病史：了解患者肿瘤疾病史、既往疾病史、膳食情况、用药史、社会生活习惯、生活方式、医疗保障方式、宗教及文化背景、经济状况等信息，有助于评价患者对营养疗法的接受程度及影响因素。②体格检查：主要观察脂肪组织和肌肉组织消耗程度、水肿及腹水情况、头发和指甲的质量、皮肤和口腔黏膜情况等，有助于评价能量和蛋白质缺乏的严重程度。③机体测量：包括体重、BMI、三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（MUAC）、上臂肌围（MAMC）、电生理阻抗等指标。监测体重的动态变化是最方便、最直接的临床指标，但易受液体潴留、昏迷、瘫痪、水肿、巨大肿瘤等因素的干扰，且较多患者常难以清晰回忆末次测量体重的时间和具体数值。2010年《癌症恶液质的定义与分类国际共识》首次将CT或MRI评估肌肉量纳入恶液质的评估体系中，并在诊断标准和治疗目标中均有体现。在体重下降的判断中，肌肉量减少较脂肪减少更为关键，低肌肉量也是晚期肿瘤患者死亡率的独立预判指标之一。④实验室检查：主要检测血浆蛋白、血尿素、肌酐、血浆C反应蛋白及免疫功能等，有助于评价脏器功能。⑤机体功能及机体组成的测定：机体功能及组成变化可为营养状况评价提供参考。包括测定静息能量消耗（REE）、基础能量消耗（BEE），计算REE/BEE比值，当比值为90%～110%时视为正常能量消耗（正常代谢）；若比值＜90%或＞110%分别视为低能量消耗（低代谢）或高能量消耗（高代谢）。 3 恶性肿瘤营养不良患者的治疗策略 肿瘤营养学是指应用营养学的方法和理论进行肿瘤预防和治疗的一门新学科【24】。研究证实，营养支持的目的是通过纠正或改善患者营养状况和免疫功能，减少各种不良反应和并发症的发生，以改善患者生活质量并延长其生存期；但营养不良的规范治疗仍是一个亟待解决的问题。营养不良治疗的基本要求是满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量；最高目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高患者生活质量并延长患者生存时间【25】。石汉平等【25】提出营养不良五阶梯疗法，参照ESPEN指南建议认为，当相关治疗持续3～5d仍不能满足患者目标能量需求的60%时，应该选择上一阶梯的治疗原则【26,27】，具体如下。 3.1 第一阶梯治疗：即“饮食＋营养教育”。对于能经口正常摄食的营养不良患者，饮食＋营养教育（包括营养咨询、饮食指导及饮食调整）应为首选治疗方法。营养教育是指由营养师和其他医护人员共同为患者及其家属提供个性化指导，旨在指导患者从正常饮食中增加热量和蛋白质的摄入，并鼓励患者适度调整饮食现状。Moreland【28】对门诊肺癌患者实施营养教育后提示，所有患者及家属均一致认为营养教育是有益的；在为期12周的营养教育过程中，所有患者的白蛋白水平处于稳定或增高。Lee等【29】在一篇系统综述中报道，有5篇研究通过采用“饮食＋营养教育”的干预方式改善了患者营养状况（包括维持【30-32】和增加【33】体重），使其BMI【33】和PG-SGA评分【32,34】得以提高，并维持了去脂组织含量【31】。 3.2 第二阶梯治疗：即“饮食＋口服营养补充（ONS）”。口服营养补充是指经口途径摄入特殊医学用途（配方）食品（FSMP），以补充日常饮食的不足。2006年ESPEN指南中将ONS定义为除正常食物外，补充性经口摄入FSMP【35】。ONS既可作为不能正常饮食患者的替代食品，也可作为能正常饮食患者的补充食品。研究发现，每天通过ONS提供的能量大于400～600kcal才能更好地发挥作用【25】。 3.3 第三阶梯治疗：即全肠内营养（TEN）。当患者经“饮食＋ONS”不能满足能量目标需要量或者患者处于完全不能饮食状况时（如食管完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫等），需要给予TEN治疗。TEN指将患者所需的全部营养素通过肠内营养制剂经由管饲途径提供，常用的喂养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。在食管完全梗阻时，优先选择胃或空肠造瘘，但需关注管饲喂养相关的并发症，如感染、导管移位等。TEN的输注方法有连续输注及周期输注两种，因住院患者日间需要接受各种治疗和检查，故夜间周期性输注法更适合临床应用。 3.4 第四阶梯治疗：即“部分肠内营养（PEN）＋部分肠外营养（PPN），或在肠内营养基础上增加补充性肠外营养（SPN）”。尽管完全饮食或TEN是理想的营养支持方法，但肿瘤患者因存在厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等，均会导致食欲下降或消化不良，故PEN＋PPN是该类患者更常见的营养支持方式，但PEN与PPN两者提供能量的比例没有一个固定值，主要取决于患者对肠内营养的耐受情况，即患者对肠内营养耐受越好，需要PPN提供的能量就越少，反之则越多。刘昭辉等【36】对120例老年胃癌术后患者分别采用不同营养支持方式，结果发现PEN＋PPN组对营养支持的耐受性（97.5%）明显高于TPN组（82.5%）和TEN组（80.0%）（P＜0.05）；术后7d天，3组患者BMI、血浆白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白水平等指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）；但PEN＋PPN组和TEN组CD3、CD4、CD4/CD8等免疫指标明显高于TPN组（均P＜0.05）；PEN＋PPN组和TEN组感染发生率分别明显低于TPN组（5.13%和6.25%比12.12%，P＜0.05），肛门排气时间明显早于TPN组（49.5h±22.1h，48.2h±17.6h比68.2h±16.7h，P＜0.05），故提示PEN＋PPN是胃癌术后老年患者的最佳早期营养支持方式。 3.5 第五阶梯治疗：即全肠外营养（TPN）支持。在肠道完全无功能的情况下，TPN是维持患者生存的唯一营养来源。自从1968年Dudrick及Wilmore等【37,38】提出TPN可以维持动物及婴儿正常生长发育以来，TPN的供给路径、管道、制剂、配方、实施及护理等均得到不断发展，成为临床上治疗肠道功能丧失患者的唯一方法。TPN的输注途径有外周静脉、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）及中心静脉导管（CVC）。CVC有暂时性及永久性两种，预计肠外营养持续超过4周，或需长期、间断肠外营养的患者，推荐使用永久性CVC，即输液港（port）。TPN输注期间需关注与肠外营养相关的并发症，包括静脉穿刺置管相关并发症、感染性并发症、代谢性并发症3类。因肠外营养是一种强制性营养支持方式，机体无法通过饱胀感和饥饿感对其能量摄入量进行调节，故尤其需加强对再喂养综合征和脂肪超载综合征等代谢性并发症的监测及预防。为预防代谢性并发症的发生，TPN供能应从15～20kcal/kg/d开始，并逐渐增加。总之，营养不良的规范治疗应遵循五阶梯治疗原则【39】（见图1）：即首先选择营养教育，然后依次选择ONS、TEN、PPN和TPN。 图1 营养不良患者营养干预五阶梯模式 4 小结 恶性肿瘤患者营养不良的发生率在住院患者中居高不下，其发生情况取决于肿瘤类型、分期和治疗手段【40】。而标准的肿瘤营养疗法理念尚未被广大临床医护人员接受，临床营养疗法的过度和不足仍普遍存在【41,42】，故应重视推荐和普及针对癌症患者的、规范化的营养状况评定系统和治疗方法。 参考文献
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