 文章来源:翁敏,代正燕,甘志明,杨柳青,石汉平,王昆华.常见恶性肿瘤住院患者营养状况及影响因素分析.肿瘤代谢及营养电子杂志.2022,2(9):195-199营养不良是恶性肿瘤患者最常见的并发症及合并症，在恶性肿瘤的发生、发展及抗肿瘤治疗过程中均会发生营养不良。研究显示，40%～80%的恶性肿瘤患者存在不同程度的营养不良，20%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良或与之相关的并发症[1]。营养不良可导致患者疾病相关并发症增加、抗肿瘤治疗的反应性及耐受性降低、延长住院时间及缩短再入院时间等[2,3]，同时严重影响患者生活质量和活动能力、缩短患者生存时间[4,5]。因此，本研究调查昆明医科大学第一附属医院常见恶性肿瘤住院患者的营养状况并分析其影响因素，旨在发现恶性肿瘤患者营养不良的特征，及时诊断和治疗营养不良，改善患者临床结局。 1 对象与方法 1.1 研究对象 选取2018年1月至2019年12月昆明医科大学第一附属医院住院且病理确诊为恶性肿瘤（肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、食管癌、白血病、前列腺癌、胰腺癌、卵巢癌、结直肠癌、恶性淋巴瘤等）患者1385例。纳入标准：病理确诊为恶性肿瘤，年龄18～90岁，患者神志清楚，无交流障碍，愿意参与本研究，多次入院患者只调查1次记为1例患者，并以首次调查结果纳入研究。排除标准：获得性免疫缺陷综合征患者、接受器官移植患者及怀孕患者。患者入院24～48h内完成调查。 1.2 研究方法 1.2.1 基本情况 收集患者年龄、性别、民族、婚姻、肿瘤家族史、生活所在地、受教育程度、目前职业、调查时肿瘤分期（TNM）等基本资料。1.2.2 营养评估 采用美国营养师协会和中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会推荐用于肿瘤患者营养状况评估的患者主观整体评估量表（patient‐generated subjective global assessment，PG‐SGA）进行营养评估[6]。按照PG‐SGA营养评估的标准内容和流程进行营养评估，包括患者自评（体重、进食情况、症状和身体活动情况）和医务人员评估（疾病、应激状态、体格检查）。PG‐SGA评分0～1分，为营养良好；2～3分，为可疑/轻度营养不良；4～8分，为中度营养不良；≥9分，为重度营养不良，即PG‐SGA得分越高，患者的营养不良程度越重。 1.2.3 人体学测量指标 包括身高、体重、上臂围（arm circumference，AC）、肱三头肌皮褶厚度（triceps skin‐fold thickness，TSF）、握力及小腿围（calf circumference， CC）。体质指数（body mass index，BMI）=体重/身高2，上臂肌围（arm muscle circumference，AMC）=AC-3.14×TSF，其中AC、TSF、握力均测量非利手，CC是左右小腿均测量取平均值。 1.2.4 实验室检查 收集患者入院48h的生化检查指标白蛋白和血常规检查指标血红蛋白。 1.2.5 营养治疗情况 记录患者在住院期间的肠外营养和肠内营养治疗。 1.3 质量控制 调查前反复预试，统一培训调查员；调查中定期校准体重秤、握力、皮褶厚度等测量工具，规范进行人体学测量、资料的收集、复核、编码及数据录入等。 1.4 统计学方法 所有统计资料采用SPSS19.0统计软件完成。正态分布或近似正态分布的计量资料采用（xˉ± s）表示，计数资料采用[例（%）]表示。对满足正态性和方差齐性的计量资料，组间比较采用单因素方差分析或t检验；计数资料组间比较采用卡方检验，采用Logistic回归分析营养状况的影响因素。P<0.05为差异统计学意义。 2 结果 2.1 人口统计学特征 1385例恶性肿瘤患者，年龄为（56.5±13.4）岁，其中男性980例（70.8%）、女性405例（29.2%），其余人口学资料见表1。
2.2 不同的恶性肿瘤与PG‐SGA评分 恶性肿瘤病例数前10位分别为结直肠癌440例（31.7%）、肺癌242例（17.5%）、胃癌137例（9.9%）、恶性淋巴瘤69例（5%）、乳腺癌66例（4.8）、肝癌50例（3.6%）、食管癌50例（3.6%）、白血病41例（3%）、卵巢癌20例（1.4）及前列腺癌18例（1.3%）。其中消化系统恶性肿瘤患者（结直肠癌、胃癌、肝癌、食管癌、胰腺癌）694例（50.1%）、非消化系统恶性肿瘤患者691例（49.9%）。PG‐SGA评分为（6.92±5.27）分，PG‐SGA评分最高的是胰腺癌（[10.00±6.48）分]，胃癌（[9.80±5.61）分]次之，乳腺癌（[4.00±2.87）分]最低，评分越高患者的营养状况越差。不同恶性肿瘤组间PG‐SGA评分差异有统计学意义（F=16.538，P=0.001），见表2。
2.3 营养状况 根据PG‐SGA评分，把患者分为营养良好、可疑/轻度营养不良、中度营养不良及重度营养不良，其发生比例分别为14.7%（203/1385）、20.1%（279/1385）、31.0%（429/1385）、34.2%（474/1385）。不同恶性肿瘤组间营养状况差异有统计学意义（χ2=314.498，P=0.001），见表3。
2.4 恶性肿瘤患者营养状况影响因素分析 将恶性肿瘤患者营养状况分组（PG‐SGA≥4分为营养不良组，<4分为营养良好组）作为因变量，将年龄（≥70岁）、性别、三代内直系亲属恶性肿瘤史、肿瘤转移、近1～3个月体重下降、近1周饮食下降、肿瘤分期、血清白蛋白、血红蛋白及人体测量学相关指标（BMI、AMC、TSF、CC及握力）等作为自变量纳入Logistic回归模型分析，结果显示，控制混杂因素后，年龄（≥70岁）、性别（男性）、肿瘤有转移、近1～3个月体重有下降及近1周饮食有下降是营养不良发生的危险因素，较高的血清白蛋白、血红蛋白及握力是营养不良的保护因素，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.5 住院期间营养治疗情况 23.0%（319/1385）患者住院期间使用过肠内营养，36.6%（507/1385）使用过肠外营养，同时使用肠内和肠外营养比例为7.1%（99/1385）。 3 讨论 研究显示，不同恶性肿瘤或同一恶性肿瘤不同阶段能量消耗不相同，但整体上恶性肿瘤患者静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）平均升高10%[7]。Vazeille C等[8]观察390例肿瘤患者REE，发现49%患者REE升高，恶性肿瘤患者REE增加可能导致癌性恶液质[9]。肿瘤相关性营养不良是多种因素共同作用的结果，如抗肿瘤治疗所致的不良反应如恶心、呕吐、腹泻、腹痛、口腔及肠道黏膜炎等，导致患者食欲下降、 消化吸收功能障碍等，恶性肿瘤患者肿瘤分泌因子和/或肿瘤‐宿主相互作用导致能量需求和能量摄取不平衡，引起脂肪组织、肌肉丢失，从而引发营养不良[10]。肿瘤生长过程中血浆和大脑中色氨酸的浓度增加，引起下丘脑腹内侧核5‐羟色胺能神经元活性增强，导致下丘脑饮食中枢紊乱，引发厌食等相关症状，下丘脑‐垂体‐肾上腺激活导致肌肉和脂肪组织损失，促进恶性肿瘤患者厌食和恶病质的发展[11]。同时，肿瘤刺激宿主分泌各种细胞因子和激素，如肿瘤坏死因子α、白细胞介素‐1、白细胞介素‐6、睫状神经营养因子、干扰素γ等影响患者食欲，干扰营养物质的吸收和代谢[12]。此外，焦虑、疼痛等因素也会导致患者营养素的摄入减少，产生营养不良[13]。 本研究结果显示，昆明医科大学第一附属医院常见恶性肿瘤住院患者营养不良发生率为85.3%，中重度营养不良高达65.2%，营养不良发生率高于全国水平（80.4%）[14]和国内其他研究报道数据（安徽61.8%[15]，重庆78.8%[16）。]探究其可能的原因与临床营养学科发展相对落后、对肿瘤患者的营养诊断及治疗尚处于起步阶段，医务人员、患者及家属的营养教育、营养治疗意识有待加强等有关。恶性肿瘤患者营养治疗率低也是导致营养不良发生率高的一个重要因素。本研究结果显示，恶性肿瘤患者住院期间仅36.6%使用过肠外营养，23.0%使用过肠内营养，同时使用肠内和肠外营养比例为仅为7.1%，营养治疗比例明显低于国内其他地区（40%）[17,18]。 恶性肿瘤患者的营养状况可能受许多因素影响[19]，如年龄、性别、种族、受教育水平、职业及其他人口因素等。本研究结果显示，年龄（≥70岁）、男性、肿瘤有转移、近1～3个月体重有下降及近1周饮食有下降是营养不良发生的危险因素，较高的血清白蛋白、血红蛋白及握力是营养不良的保护因素。高龄是老年肿瘤患者营养不良的重要危险因素[20,21]，老年患者由于消化系统等多系统功能下降、咀嚼吞咽功能障碍、经济困难及多种疾病共同存在等原因，导致老年患者更容易发生营养不良，本研究提示应重点关注年龄≥70岁的恶性肿瘤患者。调查显示，除甲状腺恶性肿瘤外，其他部位恶性肿瘤发生率均是男性高于女性[22]。本研究结果显示，与女性相比，男性更容易发生营养不良，这与男性恶性肿瘤特别是消化系统恶性肿瘤发生率较高有一定关系。恶性肿瘤患者在疾病或治疗过程中会经历由蛋白质‐能量营养不良引起的体重下降[23]，体重和进食下降被认为是恶性肿瘤进展和生存时间缩短的预测因素[24]，本研究结果也证实这一观点，尤其是近1～3个月体重下降和近1周饮食下降对于恶性肿瘤患者更有指导意义。同时，本研究表明有恶性肿瘤家族史的肿瘤患者营养不良发生率高于无家族史者，提示在临床工作中更应关注有肿瘤家族史患者的营养不良。 恶性肿瘤伴营养不良患者机体内脏蛋白储备丧失，血浆蛋白尤其是快速转化蛋白往往都有下降，血浆总蛋白、白蛋白降低，机体处于负氮平衡状态。另外，恶性肿瘤患者常因优质蛋白质进食不足等较易发生营养性缺铁性贫血，本研究结果提示，关注患者是否出现血清白蛋白、血红蛋白水平有利于及时发现和干预营养不良。目前，关于握力与恶性肿瘤患者营养状况的研究越来越受到重视，术前低握力是老年男性食管癌根治术术后并发症，尤其是术后肺炎的独立预测因素[25]。前瞻性队列研究显示，全球领导人营养不良倡议（Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）结合握力可充分预测恶性肿瘤住院患者6个月死亡率[26]，回顾性研究提示握力可能是恶性肿瘤患者营养不良或营养风险的预测因素[27,28]，但也有研究认为使用握力来识别营养不良非常具有挑战性，握力作为营养状况的预测作用可能有限[29]。本研究多因素Logistic回归分析显示，较高的握力是恶性肿瘤患者营养不良的保护因素，握力作为一种简单、容易、具有成本效益的人体测量方法，在识别有营养不良风险的个体方面是否更敏感，是否可以单独预测恶性肿瘤患者的营养状态，还需要更多前瞻性研究进一步证实。 营养不良患者给予营养治疗可同时改善临床结局和节约医疗费用[30]。研究显示，口服营养补充（oral nutrition supplements，ONS）可改善胰腺和胆管癌患者的营养状况[31]。多项随机对照试验显示，有营养风险的恶性肿瘤患者出院后给予ONS和饮食建议可以改善患者营养状况，提高化疗耐受性和生活质量[32,33]。国外研究观察了住院期间使用ONS对住院时间及住院费用的影响，结果显示，与未使用ONS住院患者比较，使用ONS者平均住院时间缩短2.3d，加上购买营养剂费用后，ONS仍然节约医疗费用21.6%[34]。 综上所述，常见恶性肿瘤患者营养不良状况和营养治疗现状堪忧，营养干预过程中应高度关注年龄≥70岁、男性、肿瘤有转移、近1～3个月体重有下降及近1周饮食有下降、低白蛋白、低血红蛋白及低握力肿瘤患者的营养状况。
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