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⊙作者：徐升 ⊙编辑：小余 徐经世教授系国家名老中医，安徽中医药大学第一附属医院主任医师，全国第二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承导师，从医逾50余年，尤其擅长治疗疑难杂病。顽固性咳嗽是临床常见病、多发病，是以咳嗽为主要或唯一症状，不伴有肺部其他症状或体征，胸部X线检查无明显异常，传统常规的抗炎止咳治疗往往无效。历来医家多宗“脾为生痰之源，肺乃贮痰之器”、“其标在肺，其制在脾，其本在肾”之说，多从肺脾肾论治，而从肝论治者较少。徐老师临床注重调肝理肺治疗本病，收效满意。 1 理论基础 1.1 肝与肺以经络相连 《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉上贯膈，布胁肋，循喉咙之后上入颃颡，其支者，复从肝别，贯膈，上注于肺。”另外，肝经与肺经皆循咽喉。手太阴肺经“通过隔肌，属肺，至喉部”，咽喉为肺之门户。足厥阴肝经“向上穿过膈肌，分布于胁肋部，沿喉咙的后边，向上进入鼻咽部”。邪入肺经或肝经，肝火皆可循经。 1.2 肝升脾降互为其枢 在五行中，肝属木，肺属金。在生理上，肺气主降，肺金克肝木，能制约肝气、肝火之上升。《素问·刺禁论》曰：“藏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右。”肝旺于春，春阳发生、主升，为气化的始点；肺旺于秋，秋阴收成、主降，为气化的终点。上者左行，降者右行，肝与肺，一生一成，一升一降，一始一终，相反相成，互为其枢，两者协调运转，则脏腑气机正常。在正常情况下，肝木之气升发，则诸脏相从而功能协调旺盛；肺金主司清肃，使诸气得以宣降，故升降相因而处于动态平衡。 1.3 肝与肺共调气血行 肝藏血，主疏泄，其气升发；肺朝百脉，主气司呼吸，其气肃降。肝主升而肺主降。二者相互协调，气机升降有序，血脉调和。 1.4 肺主皮毛，肝主候外 《灵枢·师传》曰：“肝者主为将，使之候外。”肝敷布卫气，捍护机体；皮毛是一身之表，为抵御外邪的屏障，二者共同抵御外邪的入侵。 2 病机 2.1 肝郁之体，复受风邪 肺乃清虚之府，为脏腑之华盖。呼之则虚，吸之则满，只受得本然之正气，受不得外来之客气，客气袭之则咳。风邪上受，首先犯肺，患者素有七情内伤、肝气郁结之体，复受风邪，肺系受扰，肺气壅遏，宣肃失司使然。 2.2 气机郁结，津液失布 肝与肺为人体气机升降之通道，肺居上，主一身之气的宣降；肝居下，主疏泄，若性情沉郁，肝郁气机失于条达，则阻碍肺气宣肃为咳，久则津液不布，聚而为痰。 2.3 肝火犯肺 肺如悬钟，撞之则鸣，外撞不外风寒六淫，内撞无非内损七情，患者素日肝气郁结，日久化火，上逆犯肺，火灼肺金，即“木火刑金”，灼津为痰，肺失肃降发为咳嗽。 2.4 肝阴不足，阴虚火旺 肝之阴血不足，用失体助，刚亢之性失其柔和之体，则阳亢为害，化热伤肺。 《素问·咳论》指出：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满。”咳嗽兼有肝经的症状，尚见胸闷上气，善太息，面呈青色。如肝郁火盛，则见口苦、口干、面赤、喉痒、急躁易怒。从发病原因看，每因急躁恼怒情绪波动而发病。肝咳的症状特点多为呛咳、顿咳、痉挛样咳，咳嗽甚则呕逆，兼伴胁肋痛，舌质红，苔薄，脉弦，属内伤咳嗽。 3 辨治要点 3.1 治肝不忘调肺 《内经》曰：“咳证虽多，无非肺病”，意为引起咳嗽的病因繁多，但各种病因最终皆因肺的宣降功能失调而致咳嗽。因此，各种从肝论治的方药中都应当加入肺经药物。 3.2 病久宜养肺阴 肺主通调水道，肺的特点是喜润恶燥。病久易伤肺津，出现燥咳、干咳，故临床配伍时应酌加沙参、麦冬、生地黄、天花粉、百合等润肺养阴生津药。 3.3 肝气不利致气机郁滞，津液失布者，治宜疏肝解郁，理气化痰。 使肝气疏利，气顺则津液随之而顺，痰浊随之而降。 3.4 肝火犯肺型咳嗽，是以肝火为本，肺热为标。 因此，治疗时重在清肝，辅以清肺化痰止咳，使肝火平熄，肝气调畅，肺经通利，肺得安宁，咳嗽解除。 3.5 素体阴血亏虚或病久耗伤阴血，肝失濡养，阴虚日久生内热，上灼肺津。 治拟养阴柔肝、滋阴润肺。 4 病案举例 男，60岁。患者年已六旬，曾因“十二指肠球部溃疡伴穿孔”行胃大部切除术，于去年年底因“残胃占位”行微创术，术后静脉滴注头孢丙烯出现过敏反应，表现为全身皮疹伴干咳。刻下：皮疹已消除，唯咽痒而干，时时干咳而少痰，口干苦不欲饮水，脘腹胀满，午后为甚，食纳欠佳，溲黄，大便稀溏，日一行，眠差，入睡困难。平素畏寒怕冷，易疲劳，舌质暗红，苔腻微黄，脉来弦数。既往高血压病史多年，性情急躁易怒。综合脉证，乃由肝气犯肺，痰浊壅塞，肺失肃降所致，拟镇逆肝气，清化痰浊。处方：竹茹10g，枳壳12g，橘络20g，清半夏12g，炒黄连3g，蝉蜕6g，赭石15g，夜交藤25g，车前草15g，炙桔梗10g，甘草5g。7剂，水煎服，日1剂。方中竹茹、橘络、清半夏、甘草清化痰浊，枳壳理气，患者口苦，夜眠差乃心火上扰，黄连、夜交藤、车前草清心火、安神，蝉蜕祛风利咽。二诊：病史同前，咳嗽已好，畏寒怕冷及口干，眠差症状均明显好转，刻诊唯口苦，腹胀甚，午后为重，乏力，大便质稀，日一行，溲黄，舌质红，苔黄腻。此乃肝郁脾虚、湿浊中阻之象，拟予开郁醒脾，化浊畅中。方药：煨葛根18g，枳壳15g，姜竹茹10g，橘络20g，姜半夏12g，绿梅花20g，藿佩梗各10g，炒黄连3g，车前草15g，赭石12g，谷芽25g。7剂，水煎服，日1剂。方中煨葛根、姜竹茹、橘络、姜半夏清化痰浊，绿梅花、藿佩梗、谷芽开郁醒脾，赭石镇逆肝气、枳壳理气，黄连、车前草清心火，引热下行。 徐老师认为咳嗽虽为肺失宣肃，肺气上逆所致，但其病因病机多端，绝非调肺治脾一端所能概之。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，可知心肝脾肾各有咳嗽之症，不过假途肺耳，为医者临证当审证求因，治病求本。
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