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间歇性反酸、腹痛、呕吐咖啡色液体 患者因反酸、呕吐咖啡色液体量增加以及上腹痛入院，患者3年前做胃镜示：慢性胃窦炎伴糜烂，无其他慢性病史，吸烟30支/天，饮酒史20年，但已戒酒10年。入院前在外院查血常规：WBC、N升高，无贫血，其他正常。这个患者有反酸、有呕吐咖啡色液体，支持上消化道出血的诊断，但是上消化道出血的原因是什么呢？是消化性溃疡引起的出血吗？患者有反酸、频繁呕吐这样一个慢性病史，难道是胃食管反流病引起的出血吗？ 患者入院查：电解质正常；血常规依然是白细胞、中性粒细胞高，没有贫血，其他正常，而且患者没有发热等感染的征象，那么白细胞高到底是什么原因呢？心电图提示：窦性心动过缓，左心室高电压，ST段-T波异常。 根据以上信息，第一天处理：给与禁食、耐信（埃索美拉唑钠）40mg 2/日 静滴、口服凝血酶冻干粉止血治疗以及补液支持等治疗。 入院第二天安排患者做了胃镜、入院常规的血液化验和心脏超声。 结果回报： ①DIC筛查示：D-二聚体3.78，而正常值是0.55，所以说这个患者的D-二聚体是明显偏高的，但是在临床上消化道出血的病人查D-二聚体有时也会高一点，那么这个患者D-二聚体高是什么原因呢？ ②第二天复查的血常规示：白细胞越来越高了，中性粒细胞百分比75%。 ③肿瘤标志物、肝肾功能和心脏超声：正常 胃镜示：两条红色的糜烂带，考虑反流性食管炎、食管裂孔疝、慢性浅表性胃窦炎，因此给患者加了达喜（铝碳酸镁）1.0g 3/日 口服。 第三天继续抗酸治疗，给患者做了腹部B超。腹部B超提示：没有肝硬化，只是一些脂肪肝、双肾囊肿、前列腺增生并钙化可能。 虽然住院期间进行积极的抑酸和保护胃黏膜的治疗，而且患者入院反复解了2-3次大便后，查大便隐血仍然持续阳性，有3个“+”号。但是胃镜仅仅提示一个反流性食管炎，似乎不能用反流性食管炎来解释消化道出血，因此进一步安排患者做肠镜检查。
但是肠镜做出来是一个正常的情况。
患者住院期间经过补液支持治疗后，大便颜色转黄了，也没有呕吐咖啡色液体了，似乎出血也是停止了，做了胃镜、肠镜也没有太明显的活动性出血的表现。因此决定让患者择期出院了。出院诊断为胃食管反流病伴出血，似乎这个诊断也能解释患者出血的原因。
但是令人百思不得其解的是，就在患者准备出院的当天早晨出现突发全腹腹痛不适，呈绞痛，中上腹明显，伴腰背部放射，伴头晕、出冷汗，患者胸膝位能缓解症状。当时值班医生急查腹部立位平片，腹部立位平片正常，没有气液平面；复查血常规，还是白细胞和中性粒细胞升高，肝肾功能、电解质及淀粉酶都是正常；血糖3.9。给患者对症处理，用了匹维溴铵（得舒特）解痉治疗，但是解痉治疗后还是有腹痛，而且伴恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，继续给与匹维溴铵，并加用促动力药莫沙必利等对症治疗。
患者出现腹痛第二天的早上，腹痛有所缓解，但是腹痛到底是什么原因引起的呢？看看分析： ①患者上腹痛伴腰背部放射，胸膝位可以缓解，可能是胰腺炎吗？昨天患者查淀粉酶正常，有可能是因为腹痛发生的时候时间窗还没有达到血淀粉酶上升的时间窗，因此今天早上复查淀粉酶，依然是正常，因此急性胰腺炎的可能性不大！ ②患者有腹痛，又有恶心呕吐，是不是因为饮食或者其他原因引起的急性胃炎呢？患者腹痛发生后用了一些解痉和促胃动力药，腹痛有所缓解，因此有可能是一个急性胃炎。 ③患者有腹痛，又有恶心呕吐，会不会是肠梗阻呢？但是患者昨天腹痛急查腹部立位平片未见液气平面，所以肠梗阻的可能性也不大。 ④那么腹痛是不是腹部以外其他的疾病引起的呢？比如急性心梗。因为患者是一个中年男性，有长期的吸烟史。但是患者没有高血压病，血脂也正常，也给患者查了心肌酶谱和心梗三项等等都是阴性，所以说这个患者急性心梗引起的腹痛可能性也不大。 那么最终这个患者的腹痛是急性胃炎引起的吗？
到晚上9:30的时候，患者又出现上腹部腹痛，而且腹痛呈持续性，伴恶心呕吐2次，呕吐呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，解黄色水样便一次。夜班医生给与耐信（埃索美拉唑钠）抑酸，得舒特（匹维溴铵）解痉治疗，腹痛不能缓解。再次复查电解质+淀粉酶正常；血常规白细胞和中性粒细胞增高，其他正常。结合患者腹痛、恶心呕吐、水样便，症状很像急性胃肠炎，所以给与左氧氟沙星（左克）抗炎治疗，同时用654-2解痉等治疗。但是患者持续性腹痛没有明显缓解，第7天凌晨2：00夜班医生查体全腹部平软，但是上腹部有一点点轻压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，夜班医师给与654-2解痉处理，但是效果还是不满意。所以做了一个中上腹CT平扫示：肠系膜上动、静脉周围渗出性改变，建议增强扫描。这个到底是什么原因引起的呢?
第7天早上10：00做中上腹增强CT示：肠系膜上动脉内低密度影，考虑附壁血栓形成，局部管腔重度狭窄。
这个时候这个患者的诊断应该来说已经很明确了。于是请了相关科室的医生进行会诊，决定进行经皮选择性肠系膜动脉造影+肠系膜动脉溶栓术。
可以看到在进行脉冲式注射尿激酶溶栓后，患者第10天腹痛缓解，便血减少。第12天大便隐血第一次转阴，白细胞和中性粒细胞也不高了。到第14天的时候患者腹痛消失，无便血，已经可以半流质饮食了。
第15天给患者做了一个肠系膜上动脉CTA，发现介入治疗后肠系膜动脉的显影较之前的充盈缺损已经有血流灌注了，较术前比有了明显的好转，肠道的血供大部分恢复了。 为什么患者会形成肠系膜上动脉血栓呢？
这个患者为年纪轻的中年男性，有长期的吸烟和饮酒史，但是没有其他的慢性病病史，为什么会形成肠系膜上动脉血栓呢？因此我们做了一些进一步的检查来评估患者有没有动脉硬化的基础。 ①行颈部+四肢血管B超示：双侧颈动脉内中膜增厚，提示动脉粥样硬化；双侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成可能（2.1*1.8mm）。所以说这个患者虽然年纪轻，虽然没有高血压，高血脂，糖尿病等慢性病史，但是他的血管情况确实不是太好。 ②行冠脉CTA来评估心脏的情况示：左前降支中段心肌桥，壁冠状动脉轻度狭窄（壁冠状动脉狭窄约20%）。 最后，患者病情稳定出院，出院带氯吡格雷（波立维）和培达（西洛他唑）抗血小板聚集治疗，并在血管外科随访。
急性肠系膜血管闭塞包括肠系膜动脉闭塞和肠系膜静脉闭塞。这个病其实是一个很古老的疾病，15世纪后半叶Antonio Beniviene就描述了肠系膜血管闭塞性疾病，但是直到300多年后的1815年Hodgson才报道第2例。说明这个疾病虽然是个古老的疾病，但是很容易被忽视或者被误诊的一个疾病。急性肠系膜血管闭塞中肠系膜动脉闭塞最为多见。肠系膜动脉闭塞包括肠系膜动脉栓塞和肠系膜血栓形成。肠系膜动脉栓塞的栓子往往来源于心源性多见，比如说患者房颤、细菌性心内膜炎或者心梗形成室壁瘤内含附壁血栓等等原因容易造成肠系膜动脉的栓塞。而本病历患者是一个肠系膜动脉血栓形成，这种情况往往是在肠系膜动脉有病变的基础上形成。其中最常见的病变基础是在肠系膜动脉硬化的基础上慢慢形成血栓。肠系膜动脉血栓形成往往是在慢性病变的基础上有一个急性突发的情况。就是有一个慢+急的病变。
所以说急性肠系膜血管闭塞发病率低但死亡率极高，过去的死亡率可以达到70%，而且往往起病急，进展快，严重的话可以导致肠壁的坏死，甚至是腹膜炎的发生，本病早期诊断比较困难，本病历也是耗费7-8天的时间，因此早期诊断是预后的关键。
符合本例患者病例特点
①症状与体征分离：有时候患者腹痛剧烈，但是查体却发现患者腹部平软，压痛、反跳痛不明显。并非肠道缺血越严重腹痛越剧烈。 ②实验室检查缺乏特异性：患者刚入院时也是有白细胞和中性粒细胞升高，但是并没有明显的感染征象，其他检查也没有发现异常，百思不得其解。
D-二聚体为交联纤维蛋白经血浆纤溶酶降解作用后的终产物之一，是一项较为敏感的血栓形成检测指标。D-二聚体阴性对AMVO有排除意义。本例患者D-二聚体升高！至于为什患者会在入院第5天出现一个急性腹痛的诱因可能是因为在入院第4天的时候做肠镜导致的。患者病情符合肠系膜动脉血栓形成的慢+急特点。因此最终诊断为肠系膜动脉血栓形成。 在临床上碰到一个患者腹痛症状与体征不符，或者出现不明原因的白细胞增高等情况，我们要考虑急性肠系膜血管闭塞的可能。通过对D-dimer、WBC、N%等迅速作出评估，有助于在第一时间判断急性肠系膜血管闭塞的类型与性质。早诊断，早治疗，降低死亡率。 看到这里，小编很钦佩各位医生同仁的学习精神，同时感谢各位同仁对医学V直播的支持！每周小编都会给同仁们带来2篇专业文章，内容涵盖临床诊疗、指南更新、病历分析。 由于小编水平有限，因此难免会有不足之处或者出现错误，希望各位医生同仁能批评指正并且提出您的意见，小编一定会积极采纳，力求用心的给大家带来更专业的文章。恳请同仁将好的文章转发到朋友圈，相信医学V直播能在各位同仁的支持下一起发展！ 钟岚，上海同济大学附属东方医院，主任医师，博士。国家医学考试试题开发中心专家委员会委员，中华医学生物免疫学会委员，上海市消化学会肝胆学组委员，上海市肝病学会脂肪肝学组委员，东方医院药物临床试验伦理委员会委员。主持并完成上海市卫计委基金资助课题2项，作为主要完成者获得上海市科技进步三等奖以及上海市医学科技奖三等奖，作为消化内科药物临床试验的主要研究者之一完成10余项药物临床试验。第一作者发表中英文论文10余篇，参加香港、日本等国际学术会议大会发言2次，参编《江绍基胃肠病学》等学术著作5部。长期从事消化内科临床一线工作，对炎症性肠病、慢性肝病、脂肪肝、幽门螺杆菌感染相关性疾病的诊治有着丰富的实践经验。 您可以在我们的社群关注他 |
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