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作者：首都医科大学宣武医院 吴川杰 马青峰 陈健 脑梗死的静脉溶栓和机械取栓，近年来是神经科发展迅速的领域，也似乎是学术圈里最为时髦的话题。大小相关学术会议上，不讲讲静脉溶栓和机械取栓似乎就不是一个合格的大会。而联系静脉溶栓和机械取栓之间的桥梁，还有一个时髦的词——桥接。 桥接治疗，是英文中bridging thrombolysis或bridging therapy的中文翻译。其实对于桥接治疗，在2018 ASA/AHA急性脑卒中管理指南中是这么描述的，在其中3.7关于机械取栓推荐部分； 第一条是：符合静脉溶栓的患者应该接受静脉溶栓治疗，即使正在考虑血管内治疗； 第二条是：对于考虑进行机械取栓的患者，不应该观察静脉溶栓后的临床疗效。 从这里看，取栓治疗时代的“桥接治疗”的意思很明显。首先是该静脉溶栓的患者应该进行静脉溶栓（请见脑梗死取栓治疗新时代，静脉溶栓已是明日黄花？），其次如果考虑机械取栓，静脉溶栓不应该延误机械取栓。如下图所示B才最好的表达了新时代桥接治疗的内涵。 笔者在临床中，曾经不止一次的见到部分人一直坚持上图中A的治疗策略，认为动脉血管内治疗应该在静脉溶栓结束后开始。天天从事着并且给别人讲着溶栓和取栓，你真的了解它吗？ 我们知道，大多数的脑梗死是由于血栓导致的动脉血管的急性闭塞。而对于颅内大血管的急性闭塞，很容易想象到，既然血栓堵塞了血管，那么我把血栓取出来不就可以了吗？ 如此简单的逻辑，和医学上许许多多的历程相似：虽然前途是光明的，但是道路却是曲折的……
1983年，Hermann Zeumer等首先报道了急性脑梗死的血管内治疗。然而这样的治疗方式却备受争议，包括后来使用Merci的机械取栓，虽然相当一部分患者的闭塞血管是开通了，但是患者的预后却并没有因此而改善。 医学界就很不理解了，闭塞的血管被开通了，患者的预后怎么可能没有改善呢。为此IMS III（PMID：23390923）、SYNTHESIS（PMID：23387822）、MR RESCUE（PMID：23394476）三项研究先后用最严格的随机对照方法进行前瞻性的研究，试图证实通过血管内治疗开通闭塞的血管能够让患者获益。 然而，结果我们现在都知道了，理想很丰满、现实却很骨感。2013年，这三项研究同时发表在最著名的《新英格兰医学杂志》，一致的表明，虽然血管内治疗是血管的开通了增改，但是患者的预后并没有因此而改善。换句话说，血管内治疗是没有意义的。 2013年，IMS III、SYNTHESIS、MR RESCUE三项阴性结果的研究发表后，几乎将急性脑梗死的取栓治疗打入了冷宫，2013年到2015年可以说是取栓最为黑暗的日子。然而，世界上总有一部分永远不愿意放弃的人，取栓相关的研究仍在继续进行着。 2015年1月1日，还是最著名的《新英格兰医学杂志》，发表了MR CLEAN的研究结果，为取栓治疗彻底平反，MR CLEAN首次证实了，与单纯静脉溶栓相比，静脉溶栓联合取栓治疗能够使患者获益。同时，EXTEND-IA、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT PRIME等研究研究也前来相助，一致的得出了静脉溶栓联合取栓治疗能够使患者获益的结论。 至此，脑梗死的机械取栓再次重见天日。 那么，问题来了，为什么对象都是血管内治疗（机械取栓），2013年都说没效，但是2015年就剧情大反转了？ 至少，争分夺秒的桥接治疗的理念在此功不可没。 这里我们举个例子，2013年失败的SYNTHESIS研究设计是静脉溶栓后无效的患者才考虑随机分组进行血管内治疗。而MR CLEAN的设计理念有这完全的不同，所有大血管闭塞的患者均是随机分组的对象，在MRCLEAN中没有观察静脉溶栓疗效的环节。 MR CLEAN中的患者在确定大血管闭塞的时刻就开始了随机治疗，而没有考虑静脉溶栓是否有效。在MR CLEAN研究取栓组的233例患者中，有8例患者是准备取栓的路上患者症状明显改善而停止取栓治疗，10例是因为造影后发现闭塞的血管已经再通而终止取栓治疗。并且，在2015年的这5项研究中，平均约超过30%的患者在静脉溶栓结束前，已经完成了机械取栓治疗的血管再通。（与此形成鲜明对比的是现实中，不少医院估计静脉溶栓结束很久了，患者还没有上台吧） 正是这样的理念指导下，争分夺秒的节省时间，MR CLEAN研究中患者从发病到随机的时间平均不到3.5小时，发病到股动脉穿刺的平均时间约为4.5小时。与此形成鲜明对比的是，在SYNTHESIS研究中，发病到随机的时间平均就高达5.5小时。 “时间就是大脑”，这绝对在取栓过程中体现的淋漓尽致，如上图对2015年的5项研究汇总结果分析表明，患者开始进行血管内治疗的时间与预后高度的相关，随着治疗时间的延误，患者良好预后的可能直线下降。也有研究通过统计学的方法得出，平均取栓每延误1分钟，患者平均寿命减少1周左右（请见“取栓延迟1分钟，患者少活100小时”）。 因此，从上述可以看出，先静脉溶栓，然后再去考虑是否进行机械取栓等血管内治疗，绝对是属于“假桥接”。 正确的做法应该是，如果考虑患者是大血管闭塞且符合静脉溶栓的标准，应该在静脉溶栓的同时启动取栓的评估和救治流程，争分夺秒的节省时间，争取能够使更多的患者在静脉溶栓结束前就开始进行机械取栓治疗。
声明：以上言论为个人思想的总结，仅代表个人观点，不代表任何集体和官方的观点，也不可作为任何证据使用！ 推 荐 阅 读 ▼ |
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