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1. PROACT II研究 重组尿激酶原在急性脑血栓栓塞中的应用（Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism, PROACT）研究是一项分为2期的多中心随机对照研究，旨在评估发病6h内经动脉途径使用重组尿激酶原（r-proUK）治疗急性大脑中动脉（MCA）闭塞的安全性和有效性[1, 2]。PROACT II研究共纳入180例发病6h的急性MCA闭塞卒中患者，研究动脉溶栓的效果，并将治疗组动脉内r-proUK使用剂量从PROACT研究中的6mg提高至9mg；该研究把90d的神经功能作为主要结果事件。结果显示治疗组与对照组相比，血管再通率、24h症状性颅内出血率、死亡率和90天临床预后良好率（mRS≤2分）分别为66%、10%、25%、40%和18% 、2%、27%、25%；在NIHSS评分为11-20分时患者能够获益（OR：2.58，95% CI，1.07-6.21)。II期研究表明在发病6h内大脑中动脉急性闭塞经动脉r-proUK溶栓虽然提高了血管再通率，但是颅内出血的发生率升高。 2. SYNTHESIS Expansion SYNTHESIS Expansion是由意大利Alfonso Ciccone牵头的一项多中心、随机对照试验[4]。在欧洲的24家医院共纳入362例发病4.5h内的缺血性卒中患者，其中181例接受血管内取栓治疗，另外181例接受静脉rt-PA治疗。主要研究终点为3个月mRS 0~1分比例。结果显示血管内治疗组患者3个月无残疾比例30.4%，静脉治疗组无残疾比例34.8%，两组比较无显著差异，优势比0.71，95%可信区间（0.44～1.14，P=0.16）。7天内症状性出血均为7%。在静脉溶栓组，年龄大于67岁及NIHSS小于11分倾向具有更好的临床结局。SYNTHESIS Expansion试验表明在急性缺血性卒中患者，血管内治疗并不优于静脉tPA治疗。 3. IMS-III 卒中介入治疗Ⅲ（Interventional Management of StrokeⅢ，IMS-Ⅲ）主要研究对于静脉不能再通的AIS患者是否可以采用动脉补救性治疗改善临床结局[3]。IMS-Ⅲ是由美国肯塔基州辛辛那提大学神经科主任Joseph P.Broderick教授牵头的一项多中心、随机、开放标签的Ⅲ期临床试验。纳入标准为年龄在18～82岁，症状发作3h内静脉tPA溶栓，溶栓前NIHSS≥10分或者NIHSS 8～9分，同时CTA发现颈内动脉、大脑中动脉M1段或基底动脉闭塞。对静脉溶栓不能开通血管的患者再实施动脉内血管开通治疗，动脉血管开通可以选择MERCI、Penumbra、Solitaire、EKOS设备或微导管的动脉rtPA溶栓。研究对象在卒中发作5h内开始血管内治疗，血管内治疗在卒中发作7h内完成。研究的主要终点是90d mRS 0～2分（功能独立）比例。 IMS-Ⅲ在纳入656例患者后被数据安全委员会终止，其中血管内治疗组434例，单纯静脉tPA治疗组222例。两组90dmRS的比例没有显著差别（P=0.25）。在NIHSS 8～19分和NIHSS≥20分亚组也没有发现显著区别，总体安全性两组相当，但是血管内治疗组30h内症状性颅内出血无明显差异（6.2% vs 5.9% P=0.8），无症状性脑出血和蛛网膜下腔出血发生率显著增加。 IMS-Ⅲ研究显示两组的安全性相似，未能证实静脉溶栓后补救治疗能够使临床获益。但是亚组分析研究显示在2小时内进行血管内治疗以及静脉到穿刺时间小于90min的患者可能有较好的临床结局。因此血管内治疗操作的延误可能影响试验的结果，这提示未来的试验研究应该减少血管内治疗的延误，以后需要更大规模的临床试验证实这个亚组的效果。 4. MERCI Merci取栓系统包括弹性镍钛导丝，当导丝经过微导管头端时变为螺旋锥形状态，用以取栓。为评价Merci系统的安全有效性，脑缺血机械取栓(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia，MERCI) 1期研究入选30例病例，其中Merci取栓28例；入选标准包括NIHSS≥10分、发病8h内及静脉溶栓禁忌、头颅CT显示正常或低密度区小于三分之一大脑中动脉供血区及血管造影提示颅内大血管闭塞等；结果显示仅仅使用Merci取栓血管再通率达到43%，联合动脉溶栓可达到64%，12例出现无症状性出血，无症状性出血发生，随访一个月时血流重建成功中50%的患者预后良好，而血管重建未成功患者全部预后不良。Merci 1期研究表明使用Merci系统取栓是安全的并能使许多患者获益，而时间窗可延长至8h。 作为一项前瞻性非随机多中心研究，MERCI研究纳入151例发病8h内不能进行tPA静脉溶栓的病例，入选标准包括NIHSS≥8分、CT排除脑出血及血管造影显示可治疗的大血管闭塞；排除标准包括头颅CT显示占位效应伴有中线移位或者低密度区大于大脑中动脉供血区三分之一以及目标血管近端狭窄大于50%等，头颅CT显示单纯的脑沟消失或同时存在灰白质界限模糊的不纳入排除标准；结果显示，使用Merci系统血管再通成功率为46%，症状性颅内出血率为7.8%，3个月时死亡率为43.5%，血管再通与未再通者良好临床预后（mRS≤2分）分别占46%和10%（RR，4.4；95% CI，2.1-9.3；P＜0.0001）。MERCI研究表明在卒中起病8h内这种新的机械取栓装置能够显著重建血流，可作为溶栓禁忌病例的备选方案。Multi MERCI研究显示新一代Merci取栓装置L5比第一代相比更有优势，最终血管再通率达到68%，死亡率降至34%，良好临床预后（mRS≤2）占36%，操作并发症降低至5.5%，症状性颅内出血率为9.8%。总体而言，36% 的患者获得良好的临床结果（mRS 评分 0 -2 分），34%的患者死亡。临床手术并发症和 SICH 分别为6% 和10%。MERCI 研究和动脉溶栓研究进行比较，Merci 取栓器与尿激酶原动脉溶栓治疗之间的良好转归率和病死率均无显著差异，Merci取栓器并没有显示其临床优势。 5. MR-RESCUE 使用机械取栓治疗卒中试验（MR-RESCUE）主要研究使用磁共振错配模型识别缺血半暗带是否可以获得良好的临床结局的一项多中心、单盲、随机试验。目的是证实相对于静脉溶栓，对于缺血半暗带组织机械取栓治疗的效果是否具有较好的预后。机械取栓组使用Merci或者penumbra吸栓系统。动脉溶栓组rt-PA总剂量不超过14mg,合适的患者可使用静脉溶栓。入组前采用CT或者磁共振判定具有可挽救的缺血半暗带和较小的梗死中心。 MR-RESCUE共纳入127例患者，患者NIHSS≥6，年龄18～85岁，发病8h以内，影像学发现颈内动脉、大脑中动脉M1、M2闭塞，入组前 mRS0～2分。64例患者接受取栓治疗，其中34个有良好的缺血半暗带，而对照组54例患者有34个具有良好的缺血半暗带。3个月mRS评分两组之间无明显差别（3.9 vs 3.9，P=0.99）。MR-RESCUE显示无论采用何种治疗方式，存在半暗带的患者有更好结局。但是并没有显示取栓治疗组对于存在半暗带患者的临床结局具有明显的优势。对于使用Penumbra取栓和其他取栓装置，都没有发现取栓优于标准静脉溶栓治疗。MR-RESCUE没有显示基于影像半暗带的策略可以获得更好的血管内治疗的效果，也不能显示取栓治疗优于标准治疗。 |
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