|
推荐意见：
1．发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；对于后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，可相对延长时间窗至24h。 2．动脉溶栓后良好的临床预后高度取决于治疗开始时间，对适合进行动脉溶栓的患者，治疗的关键在于快速启动患者的筛选、转运及多学科参与的“绿色通道”或临床路径。 （二）血管内机械开通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他方法） 血管内机械开通可作为AIS的再灌注方法，也可与药物溶栓联合实现血管再通，现有4种装置被FDA批准用于AIS血管内再通，MERCI取栓器系统、Penumbra系统、Solitaire FR血流恢复装置和Trevo取栓器。 SWIFT研究是一项随机前瞻性非劣效性试验，比较Solitaire和MERCI取栓系统的再通有效性，人选人群为起病8h内不适合或不能耐受静脉rt-PA的患者，预设的中期分析结果导致试验提前停止。 Solitaire组不伴症状性颅内出血的成功再通率（TIMI为2-3级）为61%，MERCI组为24%(P<0. 001)，90 d预后神经功能独立(mRS评分为0-2分)的概率分别为58%和33%(P=0. 001)； 随后进行的急性血管再通的Solitaire FR血栓切除术研究（STAR研究）是一项前瞻性、多中心、临床登记研究，共入组202例起病8h内前循环急性闭塞的卒中患者，研究结果显示：使用SolitaireFR取栓装置血管再通率为79. 2%，90 d的临床结局良好率为57. 9%，病死率为6.9%。 TREV0 2研究具有相似的设计，比较TREVO取栓器和MERCI取栓器，结果示TREVO组再通率为86%、MERCI组为60% (P <0. 000 1)；相应的，90 d的临床结局良好率分别为40%和22%(P=0. 01)。两项研究均支持新一代的支架取栓装置超越了先前的MERCI取栓装置，而与单用药物治疗对比的前瞻性随机研究值得开展。 MR-RESCU研究在设计上探索急性缺血性卒中血管内治疗的合理时间窗多长更加合适，但对发病8h内通过神经影像筛查出半暗带阳性的患者给予血管内治疗后虽然血管再通率增加，但在神经功能预后上未显示出任何获益，对其中的解释可能是对半暗带评估的理解：并不是真正反映血管再通及再灌注状态，而是由于良好的侧支血管代偿而被筛出的原因。 另有一些研究利用特殊神经影像技术筛选出可能获益的半暗带阳性的患者，但神经功能预后在两组治疗组间差异无统计学意义。 推荐意见： 1．对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h），仅推荐在有条件的单位能够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施行血管内机械开通治疗，但改善患者预后的效果尚不肯定，需要根据患者个体特点决定。 2．新一代支架取栓装置总体上要优于以往的取栓装置。 （三）血管成形术 无论是否使用溶栓或者取栓术，急诊血管成形术技术正越来越多地被用于恢复血流，急性缺血性卒中支架辅助血管成形术再通研究（SARIS研究）是非随机的单中心研究，针对责任血管置入支架，特别是在颅内段，对于血流的及时恢复是有效的。这项研究提供了对AIS进行血管成形术产生迅速再灌注并临床获益的证据，但还需要更多的研究来支持。尽管球囊扩张术和支架置入术取得了良好的治疗效果，但也存在潜在的弊端，行球囊扩张术的过程中，容易发生血管痉挛；放置永久性支架后需要抗血小板聚集治疗，存在出血转化的风险；支架置人术可能引起迟发性的支架内狭窄等。 颅外段颈动脉（或颅外段椎动脉）血管成形术目前主要用于卒中的预防而非急性期的治疗。但是，在以下两种情况下，这种治疗可用于急性卒中：脑卒中发生是由于颅外段的颈或椎动脉的血流减少或中断所致，如严重动脉粥样硬化或夹层造成的动脉完全或者接近完全的闭塞；当颅外段颈动脉严重闭塞妨碍导管进入颅内血管中的血栓时，就需要在对远端的颅内闭塞予以干预前，先行颅外颈动脉血管成形术。 推荐意见： 1．对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h）、动脉溶栓失败的患者或不适合行血管内取栓治疗、合并颅内动脉基础狭窄的患者，仅推荐在有条件的单位由有经验的神经介入医师施行急诊血管成形术或支架植入术治疗，其疗效仍需进一步随机对照试验证实。 2．非选择性患者进行紧急颈动脉颅外段或椎动脉血管成形术/支架置人的效果未经证实，仅限用于特定的情况，如动脉粥样硬化性责任血管颅外段高度狭窄或夹层引起的急性缺血性卒中。 三、手术操作原则 （一）麻醉方式的选择 根据导管室条件、医生经验及患者的配合程度可以选择全身麻醉或局部麻醉。
|
|
|
