|
写在最前： “哎，又有一个病人谵妄了……”ICU医生发出一声无奈的叹息。我们眼睁睁地看着患者可能恰是因为谵妄、躁动，不得已使用更多的镇静药物，影响呼吸肌群功能，进而影响了脱机计划，而延迟拔管又增加了各种临床并发症的风险。 我们对于谵妄的危险因素了然于胸，对于疼痛、感染等诱因的处理也都慎之又慎，然而谵妄仍然这样赤裸裸地发生了！此时我们能做什么？除了保证ABCDEF集束策略的落实质量之外，我们还能怎么办？你会说，用药呀！我们有药物？！ 真的吗？那药物在谵妄治疗中有什么作用呢？ 首先，很遗憾地向大家陈述一个事实，除了右美托咪定被证实对降低谵妄发生率、缩短谵妄持续时间有效以外，有效药物治疗方法在ICU谵妄治疗中尚没有被多中心、随机对照的大规模临床试验证实。基于此，我们需明确：对于ICU谵妄的患者，首先明确病因，其次，仅仅在非药物干预无效的情况下，才考虑药物干预的方案选择[1]。 ICU谵妄发生的病生机制是决定其针对性用药的基础。ICU谵妄发生的机制尚未完全明确，中枢性去甲肾上腺素能的产生增多、多巴胺和胆碱能系统的失衡假说是其中最重要的两个假说。证实这一假说的证据是，阿托品和抗胆碱能药物由于会干扰中枢神经系统的多巴胺和乙酰胆碱等递质的释放和传递，所以此类药物的使用是谵妄的一大诱因。研究表明，3种不同类型的谵妄（安静型、躁动型及混合型），乙酰胆碱、多巴胺、组胺以及5-羟色胺的水平各有不同程度的改变（图一）。 图一 不同类型谵妄患者神经递质水平的变化
美国2013年PAD指南和德国2015年DAS指南均提出，疼痛是谵妄的一大明确诱因，新版ABCDEF集束策略也将“A：疼痛的评估和管理”放在首位，因此有效镇痛是下一步选择其它药物的基础。在患者发生谵妄后，我们首先应使用视觉模拟评分让患者主观评估疼痛程度，若患者无法交流配合，可选用重症患者疼痛观察量表（The Critical-Care Pain Observation Tool, CPOT）或者行为疼痛评估量表（Behavior Pain Scale, BPS）评估患者疼痛水平，并据此调节镇痛药物（如芬太尼、吗啡等）使用剂量。若疼痛因素被排除或控制的情况下，患者仍然存在谵妄，尤其是对于躁动型谵妄，则考虑镇静药物或抗精神病药物的使用。
劳拉西泮(lorazepam)、咪达唑仑(midazolam)等均属于苯二氮卓类药物，研究表明，应尽量避免使用苯二氮卓类药物控制谵妄，因为其可诱导谵妄（图二）。 图二 右美托咪定与劳拉西泮、咪达唑仑谵妄发生率比较
由于谵妄的发生可能是由于中枢神经系统去甲肾上腺素产生和释放增多有关，右美托咪定是α2肾上腺素能受体亚型激动药物，可抑制去甲肾上腺素的释放，因此对谵妄具有良好的预防及治疗作用，且可模拟自然睡眠，维持浅镇静，是指南中唯一推荐使用的药物。2016年新研究结果显示，在老年心外科术后患者中分别使用右美托咪定和丙泊酚镇静，右美托咪定可减少谵妄发生率，缩短谵妄持续时间[2]（图三）。然而，右美托咪定有一定的心脏抑制作用，有些患者使用过程中会出现血压或心率的显著下降，此时可考虑使用丙泊酚镇静。 图三 右美托咪定与丙泊酚对谵妄预防及治疗效果对比
随着医护人员对谵妄认识的深入，开始尝试使用抗精神病药物治疗谵妄，但遗憾的是，Meta分析显示，至今对于抗精神病药物对ICU谵妄的疗效尚未有明确定论。但临床使用过程发现，此类药物对于控制患者症状、改善患者睡眠具有良好效果，因此可根据患者情况合理选择药物。
最经典的莫属氟哌啶醇(heloperidol)了，前些年氟哌啶醇被用作治疗谵妄的推荐用药，但2013年指南指出：无公开证据表明氟哌啶醇可减少ICU谵妄持续时间。氟哌啶醇治疗谵妄的机制在于其对于多巴胺受体的拮抗作用。但其副作用显著，最常见的锥体外系副作用以及使心脏的QT间期延长。所以，在使用过程中需密切关注，随时调整用药方案。
最常用的药物包括奥氮平(olanzapine)和喹硫平(quetiapine),此类药物与氟哌啶醇相比，具有较轻的抗胆碱副作用，因此现在是ICU中使用较为广泛的治疗谵妄的药物[3]。奥氮平与喹硫平对治疗谵妄的机制与它们对于多巴胺、组胺以及5-羟色胺受体的强效拮抗作用有关。然而二者孰优孰劣？对谵妄的疗效如何？不同的研究得出的结论各异，也是未来的研究方向。也有研究显示，抗精神病药物的长期使用，会增加患者的死亡率，故应考虑患者具体情况决定是否使用抗精神病药物。 使用此类药物过程中，需要严密监测其对血压的影响，尤其是喹硫平，临床使用过程中，会发现有患者比较敏感，可能出现血压大幅降低的现象。
有60-70%的谵妄患者会出现昼夜颠倒、睡眠型态紊乱的症状，而这又会加重患者谵妄症状，延长患者谵妄持续时间，因此对于患者的睡眠管理要给予重视。睡眠管理首要考虑非药物干预，干预无效时可采取药物干预。 （1）褪黑素(melatonin) “今年过节不收礼呀，收礼只收脑白金！”没错，火爆中国大江南北中老年保健市场的脑白金的主要成分便是褪黑素。研究显示，褪黑素对于改善患者睡眠质量、降低谵妄发生率有一定的效果。但目前尚未明确褪黑素对于谵妄患者的使用效果。 （2）思诺思（唑吡坦, zolpidem）vs 氯硝西泮(clonazepam) 氯硝西泮与思诺思（酒石酸唑吡坦片）均可起到长效催眠效果，但氯硝西泮属于苯二氮卓类药物，在有其它选择的情况下，尽量避免使用。思诺思诱发的睡眠时相的脑电图波形与苯二氮卓类药物诱发的波形不同，可减少夜间醒来的次数，增加睡眠时间，提高睡眠质量，主要用于失眠症的治疗[4]。但思诺思对于谵妄患者使用的临床疗效尚未明确，可根据临床需要进行具体选择。
编后按： 对于ICU谵妄来说，最重要的还是一级预防。对于已经发生了ICU谵妄的患者，首选非药物干预，选择药疗，实属无奈之举。至于谵妄的药物治疗，我们尚有太多未知，设计再严谨的研究得出的结果也只是参考作用，指南也仅仅是不同级别的推荐意见，临床病情风云变幻，找出病因，个体化治疗，具体问题具体分析才是王道！ |
|
|
