【原】日问38：新冠肺炎重症患者的“谵妄”症状如何处理？

本期文字由奋战在武汉诊疗一线的童朝晖院长的诊疗笔记启发整理所得。

希望对一线医护人员有所启示

一、谵妄的定义：

谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态，主要特征为意识障碍和认知功能改变。虽然谵妄的表现以精神症状为主，但其产生和发展是全身疾病与脑功能共同作用的结果。

1．谵妄不仅是精神改变，还是一种多伴有病理生理改变过程的临床综合征

2．谵妄是意识障碍的一种亚型，是脑功能异常的表现

常见的原因见下表：

谵妄（delirium）在 ICU 患者中常见，发病率约为30%～50%，接受机械通气的患者该比例可高达50%~75%。

图1 谵妄的分类

二、谵妄的诊断：

1．急性意识改变和注意力受损是诊断谵妄的必要条件

2．CAM-ICU和ICDSC联合评估有利于提高谵妄，尤其是亚临床谵妄诊断的敏感性

3．早期识别和干预亚临床谵妄，可降低其进展为临床谵妄的风险

4．每日评估有助于早期发现谵妄

5．抑制型谵妄和混合型谵妄并不少见，应给予重视

6．谵妄可伴有脑电的改变，有条件的ICU可使用床旁脑电监测

7．重视谵妄与痴呆、抑郁症的鉴别

8．重视谵妄的快速筛查方案在谵妄管理中的作用

9．谵妄严重程度的评估是诊断谵妄必不可少的组成部分

ICU 意识模糊评估法（CAM-ICU）见表1

表1 ICU 意识模糊评估法（ CAM-ICU ）

三、重症患者谵妄的防治

1. 对因治疗是谵妄管理的关键

2.改善ICU环境因素、提高患者舒适度有助于减少谵妄的发生

3.早期活动既可降低谵妄的发生率，又可缩短谵妄的持续时间

4.重视和强化与患者的沟通和交流，家庭成员的参与有助于减少患者谵妄的发生，促进谵妄的恢复

5. 应强调睡眠管理在谵妄防治中的作用

6.右美托咪啶可缩短谵妄持续时间，或可预防谵妄发生

右美托咪啶是一种高选择性α₂肾上腺素受体激动剂，发挥镇静和抗焦虑作用，可减轻应激反应的作用。相对于其他镇静药物，右美托咪啶在镇静的同时更易保持可唤醒力，极少诱发呼吸抑制，血流动力学影响小，且其快速消除的药代动力学特性，可减少药物蓄积。临床研究证实，右美托咪啶对应用机械通气的兴奋型谵妄患者，可明显缩短谵妄持续时间^[74]。对非心脏术后的老年患者，右美托咪啶对谵妄的发生还有一定的预防作用^[75]。

7. 应用抗精神病药物治疗谵妄时，应警惕其对心律的影响

苯二氮类药物的镇静作用及其对认知功能的影响，可能会恶化患者的清醒程度及行为障碍，因此除了镇静安眠药物和酒精戒断引起的谵妄，应避免单一使用苯二氮类药物；

氟哌啶醇的锥体外系反应和抗胆碱作用也限制了其使用；

非典型抗精神病药，如奥氮平、喹硫平等，对谵妄有一定的疗效，但在应用时应权衡利弊，此类药物不但可导致过度镇静，还可引起尖端扭转型室性心动过速。因此，不建议对存在高风险尖端扭转型室性心动过速（QT间期延长，或服用可导致QT间期延长药物的患者，或有心律失常病史）的患者使用非典型抗精神病药物

8. 谵妄管理应关注脑功能锻炼

9.与非重症相关谵妄比，重症相关谵妄的缓解不会一蹴而就

谵妄管理的ESCAPE集束化策略

综上，在重症患者中，右美托咪啶是目前具有循证医学证据的治疗重症患者谵妄的有效药物。