讲者:朱立(首都医科大学附属北京康复医院) 来源:医心网
重症患者包括病情严重的病人、随时可能发生生病危险的病人、存在威胁生命的高风险疾病病人、已经出现或有潜在可能性发生器官或系统功能损害的病人以及发病急骤、病情危重、变化迅速、稍有不慎常常造成不可弥补的后果的病人,而其中患有威胁生命疾病或者存在潜在致命性危险因素的高风险病人在临床中尤其要给予关注。 此外,重症患者与普通病员有以下一些本质差别:即调节能力下降(如血糖、凝血与免疫状态调节),代偿与适应能力下降(如心肺功能的代偿),预防能力低下(如更多发生的内源性感染)及修复能力低下(如更多并发症与更长的疾病过程)。 首先,重症患者镇痛镇静治疗的概念,其特指应用药物手段以消除病人疼痛,减轻病人焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。其意义在于通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态,降低代谢和氧需氧耗,以适应受到损害的灌注与氧供水平,从而减轻强烈病理因素所造成的损伤,为器官功能的恢复赢得时间并创造条件。其发展演变也经历了从70年代的多数患者只能忍受疼痛、焦虑、谵妄和睡眠障碍,到90年代逐渐开始为患者减轻痛苦与恐惧感,再到2000年适度、规范化镇痛镇静(实施护士主导的程序化检测和滴定式镇静方法,用于改善疼痛控制,避免过度镇静)及2000年后倡导器官功能保护的过程。在重症医学临床实践中,重症患者对镇痛镇静的需求无处不在,镇痛镇静治疗,是重症患者救治中一项不可或缺的核心临床技术,是为使重症患者达到适当的镇痛镇静效果,其既是一项技术,更是一门艺术。为此,其目标是为患者抑制疼痛,消除病痛记忆;消除焦虑,促进睡眠,增加患者对气管插管和机械通气的耐受;减少氧耗与内脏缺血,抑制不良的自主神经和血流动力学反应,保护脏器功能,减少意外事件发生;还要便于医疗护理操作,为多种临床救治措施奠定基础。 尽早:指尽可能早的控制疼痛,消除疼痛记忆; 有效:剂量充分,确保有效,尽量维持轻度镇静; 协同:根据患者需求,采用不同作用机制的镇痛镇静药物联合使用,或交替使用,减少毒副作用; 策略:应用镇静剂量前,应首先控制疼痛,纠正生理学异常如低氧血症、低血压和低糖等; 全程监测:采用无检测,勿镇静原则确保患者安全; 动态调整:以适量药物达到最佳治疗效果; 综合治疗:重视药物以外的治疗策略。 此外,要注意镇痛镇静药物使用的相对禁忌症,包括诊断未明的急性腹痛、慢性阻塞性肺疾病、肝功能严重障碍、重症肌无力以及临床各种低血容量状态等。 该环节的具体措施可包括:改善治疗环境,减少对患者的不良刺激;重视心理安慰,转移患者对疼痛的注意;出现镇痛镇静需求时,首先应分析产生这种需求的原因;根据患者临床不同的镇痛镇静需求,以及药物特性,参考相关指南,选择合适的镇痛镇静方案;全程监测与药物剂量的动态调整。 是否存在尚未察觉的CO2蓄积? 是否存在尚未察觉的胸水或心包积液? 是否存在尚未察觉的低血糖,或者酒精及其他药物的戒断反应? 是否存在镇痛镇静药物的使用不当? 是否存在突发的心脏急性缺血或大动脉夹层? 是否存在突发的心功能不全?是否存在突发的急腹症或急性尿潴留? 是否存在肠道大便的机械梗阻?以及其他可能的原因。 医学界急诊与重症频道 (会议来源:2014长城会“ICU秘笈:危重患者的综合管理”专场) |
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