所谓以催眠为基础的镇静是指患者烦躁时，首先使用镇静催眠类药物使患者安静或进入睡眠状态，而极少甚至完全不予镇痛处理。多年来，以催眠为基础的镇静作为一种标准的镇静治疗策略，广泛用于重症医学科(ICU)的重症患者， 而其缺陷也日益显现。 1.缺乏有效镇痛而对患者造成近期和远期伤害 绝大多数重症患者在ICU内均有不同程度的疼痛经历，疼痛是重要的应激来源，对患者的短期和长期结局有着重要影响。但由于许多重症患者往往存在意识障碍，或插有气管内导管进行机械通气，加上接受大剂量镇静剂甚至神经肌肉阻滞剂，无法通过语言等方式报告疼痛。因此重症患者的疼痛常常被忽视，其发生率也常常被低估。对内科或外科ICU患者的调查发现，即使在静息状态下，严重疼痛的发生率均可高达50％以上。Chanques等对230例ICU患者进行评估发现，疼痛发生率为5l％。意外的是，内科疾病患者的疼痛发生率并不低于手术创伤患者(50％、52％；P=0．78)，且内科患者的疼痛严重程度甚至高于手术创伤患者。 ICU内频繁进行的大量日常诊疗和护理操作，如伤口辅 料更换、翻身、气管内吸引和引流管拔除等，均可造成患者不同程度的疼痛与不适，导致所谓操作性疼痛。而对操作性疼痛的处理普遍未得到重视。Payen等对1381例机械通 气患者的分析表明，高达56％的患者经历操作性疼痛，而操作前接受阿片类药物治疗者还不足20％。 以催眠为基础的镇静策略是以完全缺乏镇痛作用的苯 二氮革类药物和丙泊酚为主进行治疗。据统计，80％以上的重症患者使用咪达唑仑和丙泊酚进行镇静。尽管这些药物的催眠作用可使患者入睡，但不能根本解除疼痛，也不能消除患者对疼痛的伤害性记忆及疼痛导致的有害性生理和心理影响。Ethier等对转出ICU后72 h的2l例患者问卷调查发现，尽管在ICU内均接受了不同镇静方案的治疗，仍有超过50％的患者回忆起经历了中度至极端严重的疼痛、 焦虑和恐惧，有57％的患者报告存在睡眠不足。 忽视疼痛处理可影响患者的临床结局。急性疼痛是重症患者最常见的应激原，所触发的躯体和心理应激反应可产生许多急性期和远期的严重不利后果。急性疼痛可导致组织缺氧和高分解代谢，并抑制免疫功能，增加感染风险等。未能有效缓解的疼痛可产生严重的心理影响，使患者留下长期的不良记忆和心理障碍，并有可能发生谵妄和创伤后应激障碍。此外急性疼痛若不能缓解，可能转变为减弱和慢性的持续性疼痛，成为神经病理性疼痛的最大风险因素。 2.容易导致过度镇静 由于催眠式镇静理念忽视镇痛处理，当患者因疼痛而发生躁动或不适时，依赖于追加缺乏镇 静催眠药的用量予以治疗，容易导致镇静过深。Jackson等发现，相当高比例的机械通气患者镇静水平不当，既有镇静不足，也有镇静过度。而其中发生镇静过度的趋势更为明显，总体镇静过度的发生率为40％～60％。前述Payen等的研究也证实，尽管对操作性疼痛的治疗比例不及 25％，但却有高达40％一50％的患者处于深度镇静水平。 过度镇静可抑制患者的呼吸驱动，妨碍患者认知功能的恢复，不利于进行呼吸机撤离试验和神经学功能评估，从而延长机械通气时间和住ICU时间，并增加院内获得性感染及药物蓄积的风险。最终导致总住院时间延长和医疗费用增 加。近来的文献提示，ICU成人患者维持浅镇静水平与改善临床结局相关，而不增加心肌缺血等不良事件的发生率，总体能让患者获益。故主流意见推荐：对ICU成人患者在无禁忌时应常规维持浅镇静水平，而非深度镇静。 综上所述，为了克服催眠式镇静的上述缺陷，理想的镇静策略应该既能为患者提供有效的镇痛与舒适，又不会导致过度镇静，以镇痛为基础的镇静策略不失为一种选择。 以镇痛为基础的镇静策略已提出多年，只是近年才重新获得关注。促使这一转变的原因是，具有新型药代动力学特征的阿片类镇痛剂瑞芬太尼投入临床应用，以及对维持浅镇 静水平可使患者获益的认识。相继开展的一些临床研究均证实，以镇痛为基础的镇静能改善重症患者的临床结局。 1.瑞芬太尼 瑞芬太尼是一种新型β型阿片受体激动剂，具有起效快和作用消除迅速的药代动力学特点。Breen等观察以咪达唑仑催眠镇静为基础的镇静、以瑞芬太尼镇痛为基础的镇静的疗效与安全性。瑞芬太尼组先输注瑞芬太尼，滴定到最佳镇静水平，即镇静躁动评分(SAS)3～4分，疼痛强度评分(P1)1～2分，根据需要加用咪达唑仑；咪达唑仑组先用咪达唑仑滴定到相同镇痛、镇静水平，必要时才加用芬太尼或吗啡镇痛。结果显示，瑞芬太尼组可显著缩短机械通气时间、启动撤机过程至成功拔管的时间，并有缩短住ICU时间的趋势。同时证实，应用瑞芬太尼可减少镇静剂的用量，瑞芬太尼组有26％的患者未加用咪达唑仑，即使加用咪达唑仑的总量也少于咪达唑仑组。经过长达10 d的持续输注，瑞芬太尼组停药后的作用消除时间显著短于咪达唑仑组，提示长时间应用也未发生药物蓄积。研究设定的最佳镇痛、镇静目标是SAS 3—4分，PI 1～2分，SAS 3～4分的患者可平静合作，即使入睡，语言或轻摇仍可唤醒，并能遵从简单指令；PI 1或2分时患者处于无痛或轻微疼痛状态。这种镇痛、镇静目标恰好符合当前普遍认可的浅镇静水平和充分镇 痛的理念。 Rozendaal等进行了一项以瑞芬太尼+丙泊酚为组合的镇痛性镇静，与传统镇静组合组(以丙泊酚、咪达唑仑或劳拉西泮镇静，需要时才给予芬太尼或吗啡)比较的研究，发现镇痛性镇静可提前脱离呼吸机，并有丙泊酚用量减少、镇静质量改善、医护满意度提高等优点。Karabinis等在颅脑损伤患者中发现，采用瑞芬太尼镇痛性镇静更容易唤醒患者进行神经学功能评估，并能保持血流动力学和脑血流稳定。此外还有研究显示，不同程度肾功能损害者均能对瑞芬太尼良好耐受，长达72 h的连续输注，并不产生有临床意义的药作用延迟(平均消除时间仅增加16．5 min)。 2.芬 太 尼 芬太尼是迄今临床应用最广的阿片类镇痛剂，Muellejans等就其镇痛性镇静作用与瑞芬太尼进行了比较，2组患者分别以静脉输注瑞芬太尼和芬太尼作为起始治疗并滴定到最佳镇静(即SAS 4分)水平，必要时才分次加用丙泊酚。结果显示，瑞芬太尼组除拔除气管导管时间略有提前外，芬太尼与之比较并无明显劣势。反之，由于瑞芬太尼具有的作用消除更快的特点，药物减量期间有更多患者感觉 疼痛。 3.吗 啡 吗啡是最古老和经典的阿片类镇痛剂，新近在Lancet发 表的关于重症机械通气患者不予镇静的研究，涉及到吗啡的应用，引起强烈讨论。将140例患者随机分为无镇静组和镇静组。对无镇静组的患者发生不适时首先查找原因(如缺氧、气管导管阻塞和疼痛等)，必要时指定专人进行语言安 抚；怀疑谵妄者则静脉注射氟哌啶醇，最后才考虑给予丙泊酚镇静。对镇静组患者按常规输注丙泊酚和咪达唑仑镇静，并进行每日中断镇静试验。2组患者均可按需分次静脉注 射吗啡(2．5 mg或5 mg)。结果显示，无镇静组患者全面获益：无机械通气天数增加4．2d(P=0．0191)，住ICU时间缩短9．7d(P=0．0316)，住院时间减少24d(P=0．0039)，而意外拔管等不良事件发生率未增加。无镇静组的ICU病死 率有降低倾向(22％比38％；P=0．06)。而2组患者吗啡用量相当。无镇静处理的惟一缺点是谵妄、躁动发生率更高(20％比7％；P=0．0400)。 上述研究结果显然与强调镇静重要性的传统观点相悖，且研究仅在单中心进行，从而引发诸多质疑。但仔细分析仍可从中获得一些有益启示：(1)充足的床旁护士配置(患者：护士比为1：1)为患者提供最大程度的舒适，并及时发现不适的原因，从而可能对预防或预先处理疼痛和烦躁有积极作用；(2)患者不适时并不急于给予药物治疗，而是先找原因，必要时通过专人进行语言和心理安抚，提示非药物手段和心理治疗在镇痛、镇静治疗中的价值；(3)所有患者均按 需给予了吗啡治疗，恰好说明镇痛治疗的重要性。故无镇静组所采取的方案与其说是“无镇静”，倒不如说是“镇痛性镇静”。 总之多项临床试验证实，以镇痛为基础的镇静策略，较以催眠为基础的镇静策略，的确能为患者带来更多的治疗益处，包括缩短机械通气时间，提前拔除气管导管，缩短住ICU和住院时间，减少镇静剂用量，以及容易唤醒方便进行神经学评估等。但应指出，目前关于镇痛性镇静策略研究仍有局限性，还有许多问题有待阐明，包括其适应人群、镇痛镇静剂的最佳选择与组合、实施方案或流程以及对患者的远期影响等。目前研究所用的镇痛剂几乎均限于阿片类药物，非阿片类镇痛剂(右旋美托咪啶、水杨酸类和非甾体消炎药等)在镇痛性镇静策略中的地位如何，值得深入探讨。 2013年元月美国重症医学会(SCCM)发布了最新版的《对ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄的管理的临床实践指南》，将疼痛治疗置于优先位置，从指南标题到正文内容，均按疼痛(pain)、躁动(agitation)和谵妄(delirium)的顺序进行排列与叙述，故又称“PAD指南”。该指南充分反映了当前镇痛、镇静治疗的最新理念，较2002年的指南进行了较大修改，其中重视疼痛的监测和处理、强调以镇痛为基础、避免深度镇静等理念可视为该指南的亮点。 从以下具体建议中不难体会到该指南对疼痛处理的重视：(1)推荐对所有ICU患者常规进行疼痛监测，即使对无法自我报告疼痛的患者，也要采用有效和可靠的疼痛行为检测工具进行疼痛评估。(2)建议在有创性操作(如胸管拔除)前进行预镇痛治疗。(3)推荐治疗急性疼痛时，静脉用阿片类药物为一线用药；并提倡考虑合用非阿片类镇痛剂。 (4)除全身应用镇痛剂外，可针对不同患者选择性的采用局部镇痛技术，包括胸腰段硬膜外阻滞或神经干阻滞等。(5) 建议将镇痛为基础的镇静策略用于机械通气的ICU患者。
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