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微信编辑器 构思编辑器  杨巧云 江苏省常州市第二人民医院 重症医学科 副主任医师 Comfort and patient-centred carewithout excessive sedation: the eCASH concept Intensive Care Med (2016) 42:962–971 我们提出一种综合的和适应性的方法，通过镇痛和轻度的镇静来改善患者的护理和临床疗效，在重大疾病发作的早期护理至关重要。这个策略，可能被认为是疼痛，焦虑和谵妄的进化，在记忆早期传达，eCASH是指舒适使用镇痛，最小剂量的镇静剂和最大程度的人文护理。 eCASH旨在以最小剂量的镇静使在ICU住院的患者获得最大的舒适度。有效的镇痛是实施eCASH的首要条件：我们主张灵活多模式的镇痛，旨在尽量减少阿片类药物的使用。镇痛之后就是镇静，镇静的药物可能是基于可以滴定至预先设定的目标水平的药物，需要定期审查和调整；应尽量减少常规使用苯二氮卓类药物。从一开始，镇静策略的目的是在最早的医学会上找个合理的时机消除镇静剂的使用。有效的镇痛和最小剂量的镇静促使eCASH有更大的目标，就是通过促进睡眠，早期动员和改善患者与医护人员及亲属的沟通帮助患者康复，使在ICU住院的患者避免出现孤立，意识混乱和心理并发症。 eCASH代表了一个以患者为中心的ICU治疗的范例。 关键词：ICU，疼痛，镇痛，镇静，eCASH 各种数据表明，早期深层镇静与长期不良结局（包括死亡率，认知衰退和心理并发症）之间存在一致性和强烈的联系[1-6]。已经提出了许多干预措施来解决这一问题[7-11]，并强烈主张转向轻度镇静，疼痛，躁动和谵妄（PAD）指南[12]和最近出版的德国谵妄，镇痛和镇静指南[13]，但最近的对照试验的数据表明深度镇静在重症监护病房仍旧普遍存在[14,15]。我们提出一种综合性和适应性的方法，在重大疾病发作的早期来实现轻度镇静，并作为护理的优先事项：理想地，患者应该舒适，平静，并能够在任何时候都与与护理者和亲属合作。这个过程的目的是提供以患者为中心的有效的镇痛，滴定最小剂量的镇静。为此，该策略在记忆中传达eCASH-早期舒适使用镇痛，最小剂量的镇静和最大程度的人文护理。如图所示：图1（eCASH概念：早期实施对疼痛、焦虑、激动、谵妄和瘫痪的预防与管理，并促进以病人为中心的护理。 （＃中度或深度镇静仍然与一些情况相关，包括对严重呼吸衰竭的使用呼吸机导致人-机不同步的患者的管理，预防使用神经肌肉阻滞剂的患者的意识状态，癫痫持续状态，外科手术需要严格制动的和一些有颅内高压的严重颅脑损伤的）eCASH有几个明显的特点： 图1：eCASH概念 ◆eCASH的时间组成部分是该概念的核心; ◆通常情况下：这是一个可以对提供给所有患者的护理过程进行干预； ◆促进以患者为中心的护理。 这些评论认为要了解镇静剂和镇痛剂的药理学效应以及要熟悉镇静，疼痛和谵妄评估量表，并且没有详细研究这些问题。 深度的镇静在ICU患者中普遍使用，尤其是机械通气被认为是不可容忍的[16]。ICU相关器官支持技术的显著改善，如在呼吸机设计，透析和体外循环中进展，减少了深层镇静的理由，PAD指南已经确定了通过实现和维持轻度镇静来改善临床疗效的可行性[12]。然而，留给临床医生决定的是何时实施这些措施。这正是他们想要避免的结果：不必要的深度镇静。这种谬误可能在ICU的头几天特别明显，深度镇静没有被认为是一个关键性的错误因素。事实上，多个研究的观察表明早期深度镇静和显著损害之间有着一致的线性联系[1-4]，这可能归因于一系列有害影响（表1）。中度或深度镇静仍然与某些情况，包括对严重呼吸衰竭的使用呼吸机导致人-机不同步的患者的管理，预防使用神经肌肉阻滞剂患者的意识状态，癫痫持续状态，需要严格制动的外科病症和一些有颅内高压的严重颅脑损伤的病例。然而，对于绝大多数ICU患者，实现和维持轻度镇静应该是足够的，并且可以避免由早期过度镇静引起的潜在危害。在这种情况下，应当注意，鉴于复杂的呼吸机技术的发展[17]，对患者-呼吸机机不同步的响应，首先是应该确定可以耐受的呼吸机设置，并且随之增加使用镇痛剂和/或镇静剂。呼吸机应始终适应患者，而不是患者适应呼吸机。 早期舒适的最小剂量的镇静应作为早期复苏，早期脓毒症管理和早期肺保护通气策略的标准。 eCASH，其重点是舒适，镇痛，最小化镇静和以患者为中心的护理，包括这种新的前景。毫无疑问在eCASH需要了解如果镇痛和轻的镇静没有使患者平静和合作，那么应该在考虑深度镇静之前找出失败的原因并予以纠正。 有效的镇痛是实施eCASH前提，在这方面还有很大的改进空间。一个系统的方法来预测个体患者对镇痛的需求，可能对改善疼痛管理有所帮助。考虑的事项包括在入院前预先存在的慢性疼痛综合征（和相关药物）和与现有疾病相关的急性疼痛。在随后的ICU护理期间，镇痛被用于与现有疾病相关的疼痛治疗和常规治疗（例如抽吸）以及定位。间歇性增加镇痛也可能用于解决手术相关的疼痛（这需要评估镇痛药的药代动力学，特别是时间-峰值效应。在达到药物的峰值效应之前的疼痛性刺激将给出镇痛剂无效的印象）。 因此，在整个ICU停留期间必须定期和重新评估镇痛需求。在有意识，定向的患者中，数字评级量表（NRS）可用于量化疼痛[18]。但是对于深度镇静或者脑功能障碍无法沟通的患者，这种方法是不可行的；对于这些患者，已经开发了有效的疼痛评估量表，例如行为疼痛量表（BPS）和关键护理疼痛观察工具（CPOT）[19-21]。阿片类药物仍然是止痛的核心，许多患者对低剂量阿片类药物感到满意。对于能够使用它的患者，首选患者控制镇痛（PCA）。 然而，eCASH强调需要减少总的阿片类药物的暴露，以避免诸如呼吸抑制，进食不耐受，便秘和肠梗阻，戒断耐受，痛觉过敏，物理依赖和免疫系统抑制的不利影响。使用升级的多模式策略就是为了达到这个目的（图2）。例如，使用扑热息痛可以降低阿片类药物的总量和相关的副作用[22]，甚至在肝损伤或损伤的患者也是可行的。如果阿片样药物的需求增加，应该早些考虑引入辅助镇痛药，如戊糖，利多卡因，α-2-激动剂和低剂量氯胺酮。在机械通气的情况下，因氯胺酮和α-2-激动剂都有阿片类药物的效应和中度的镇静作用，因其被建议用于需要镇痛和镇静的患者[23,24]。强调低氯胺酮剂量是重要的：在这种情况下低剂量氯胺酮的主要目的应该是镇痛。氯胺酮在较高剂量下具有镇静作用，但也存在随着剂量增加，依赖性副作用增加的问题，特别是精神病，幻觉和谵妄，使得其不适合作为一般的镇静剂。非药物学措施，包括音乐疗法和放松技术，可能使阿片类药物的镇痛效果增强[25]。这些干预措施根据该术语的通常含义是安全的，但它们既不是可靠的低成本选择，也不一定是容易提供的。 图2 eCASH执行图 轻度镇静强调保持患者处于平静，舒适和合作的状态（3C规则）。理想地，患者可以醒着以保持眼睛接触，与护理者和家庭成员交流，并参与物理和/或职业治疗，但是允许在没有打扰情况下过渡到睡眠状态。这个状态，大致相当于（RASS）得分为-1/0 [26]，与一系列临床结果相关的效果[12]。 表1可能与深度镇静有关的问题
重症患者的躁动可以由许多因素引起，包括疼痛，谵妄，焦虑，药物戒断综合征和人-机不同步，肠功能障碍或压力区域引起的不适。重点应放在诊断躁动的原因，而不是简单地治疗症状，这可能导致不必要的镇静。不恰当的镇痛治疗也是导致躁动的原因，用心治疗，强调有效的疼痛缓解而不是掩盖躁动的症状。还必须注意伴随脑功能障碍的，如脑灌注减少，严重低氧血症，败血症，高温电解质失衡，睡眠障碍和deliriogenic药物。短期可能需要镇静，使这些紊乱得到校正。眩晕的存在或不存在应通过有效的工具进行检测，如ICU的困惑评估方法[CAMICU] [27]。 ◆轻或无镇静可能是患者获益的关键 轻症镇静的成功提供需要应用组合方法，包括对镇静剂以及靶向和滴定的镇静强度的选择。这些考虑影响了在ICU作为一线镇静剂的苯二氮卓类药物的撤退和向短效、容易滴定的药物如异丙酚和右美托咪定的转移。早期目标导向镇静的试验研究说明,早期靶向轻度镇静的实施，有赖于使用右美托咪定作为主要镇静剂[2]。类似地，在比较右美托咪定和咪达唑仑的轻度镇静的研究中，右美托咪定与谵妄以及短时间机械通气的关联率较低[28]。异丙酚和右美托咪定的比较研究不明确[29]；因此当需要靶向轻度镇静时可以使用任一种试剂。 Str?met等报道了“无镇静”策略， [11]增加对不使用呼吸机的日数，尽管这种策略有限制，比如增加躁动的风险。这种方法使用吗啡和氟哌啶醇，有一些关于这是一个真正的“无镇静”的方案，还是一个基于阿片类的镇静策略的问题。此外，还有一个普遍的（虽然未经测试的）信念，这种方法的成功实施，需要相当高的工作人员：患者比（通常为1：1）。然而，这些概念和方法与eCASH哲理是一致的，其中一些具体方面现在进行更详细的检查。一线镇静剂的药理学的详细检查超出了本讨论的范围，但值得注意的是，在调查给予不同药物患者的脑电图，药物作用机制的不同可能引起定性的不同和镇静形式的不同[30,31]。 ◆逐步淘汰苯二氮卓类药物的时间？ 苯二氮卓类从镇静药物中被消除的信号为时尚早，但是如上所述，它们作为一线镇静剂的地位在eCASH范例中大大减少。非苯二氮卓类镇静剂对某些“硬性”结果（如ICU住院时间和机械通气持续时间（但不是短期死亡率或谵妄）比苯二氮卓类药物更有效，特别是在机械通气患者中[28,32-35 ]。苯二氮卓类药物应保留用于特定适应症，例如用于手术镇静、抽搐、某些酒精戒断、顽固性躁动、姑息或重度脑病变所致的遗忘症。对主要抗焦虑的γ-氨基丁酸（GABA）激动剂的间断的，滴定施用是否有益，是当前研究的关键。当使用时，应当滴定苯二氮卓类药物，优选通过间断的而不是连续的输注，这似乎是出现谵妄的一个危险因素[36]。 ◆与每日镇静停止再见：与频繁滴方案问好 使用床头镇静量表可能使ICU团队远离深度和长期镇静（通常基于使用苯二氮卓类）朝向使用连续靶向轻度镇静的药物转移，这些药物相对短效而且更容易滴定。这可能会减少每日镇静停止的作用和需要，如最初设想和实施的，并且符合已经概述的3C原则。当最优化的患者护理需要镇静时，镇静药物应该滴定至最低达到目标镇静水平所需的量。医疗团队应该不断评估是否需要持续镇静和降低镇静药物的滴定，明确的目标是在最早的临床阶段保证有完全戒断的机会。尽管仔细滴定和使用短效的镇静和阵痛药物，仍有可能在危重病人中蓄积。当怀疑有药物蓄积的情况下，可能需要停止镇静。现在有合理的证据证明，使用方案化的护理标准，对于镇痛、镇静和谵妄的护理有积极的影响[37-41]，虽然不是所有的数据是决定性的和肯定的[42，43]。应当指出，方案化治疗的证据实质上源自苯二氮卓类药物的研究[40]，并且对于其他药物不能得出关于方案化影响的确切结论。如Minhas et al[40]已经注意到，在方案化治疗的益处的可能不仅仅涉及总的镇静使用的减少。 ◆在床边的镇静量表：主观但宝贵 过度镇静和镇痛的检查应该是护士例行的床边评价的一部分，如充足的喂养，床升高或血栓栓塞预防[44]。使用临床验证的量化表来监测镇静水平，通常被认为有针对性，有目标导向的镇静，同时可以改善护理人员之间的沟通。镇静量表依赖于患者和护理者之间的相互作用，并且可以认为它们导致确认偏差，即确认假定已经实现的镇静水平。然而，他们对产生镇静深度的定量估计，可以质疑和审查，可能特别会用于使用深层镇静状态的患者。客观和可靠的镇静水平的神经生理测量的发展，同时进行实验和证明 - 概念水平，仍然远远不是在床边的实用选择。目前可用的系统的主要问题是大部分设计用于麻醉深度监测，是面部肌电图对基于EEG的算法的混杂效应[45,46]。然而，在需要更深的镇静以避免下降到深度镇静的患者中，应考虑使用神经生理监测器。 eCASH的概念对于以患者为中心的护理的传递至关重要（表3）。针对所有这些要素的计划应该在ICU入院时执行，并在整个ICU住院期间继续。应密切注意识别和减轻阻碍早期采用eCASH的因素。 跨学科合作对eCASH前提的实施和交付至关重要。团队文化应该注重避免潜在的有害干预措施，并始终推广最佳实践。床边护士和护工的角色在这一框架内是关键的，并且有足够的工作人员教育，镇静镇痛管理专用的程序应该是一个核心活动和能力[47,48]。虽然护士∶病人比例在医院之间不同，并且在许多情况下可能被认为是次要的，不适当的深度镇静不是工作人员短缺的借口。在这种情况下，应该注意的是，符合eCASH原则的干预与在机械通气，危重病人的对照试验的试验阶段较少使用物理限制有关[49]。这些数据提供了一些保证，一个轻的镇静的一般推定不需要伴随更大的物理限制，但护理比例不理想的需要。一些考虑的事项在本评论的下一部分讨论；额外的局部因素将适用于不同的ICU。 ◆促进睡眠 许多患者在ICU中的睡眠质量不令人满意，并且可能存在潜在的风险，在一些研究中已经确定质量差的睡眠是谵妄的前奏和危险因素[50,51]。恢复正常的睡眠成为ICU的治疗目标，虽然这对其自身或其他替代物的变化是否有益是难以确定的。 有证据表明，除了不适之外，睡眠剥夺/改变可能与临床相关的免疫抑制作用有关[53,54]。尽管没有对纠正效果的正式研究，但这些数据提供了预防/改正ICU患者的睡眠障碍的动机。也关注镇静剂对免疫功能的不同影响[54,55]。改善患者睡眠可以被证明是一种质量-护理问题，非药物方法代表一个正常的起点。 “睡眠束”的部署 - 包括维持正常的睡眠 - 觉醒节律，减少夜间光线，噪声、护理事件以及使用耳塞和音乐 - 可能是有帮助的[25,56,57]。关于镇痛剂和各种镇静剂对睡眠模式的影响了解甚少在ICU [58]。辅助治疗的价值（如褪黑激素或色氨酸）尚不清楚[59,60]。 表3以患者为中心的护理的组成部分
◆早期动员策略 eCASH策略的一个重要推论是患者能够参与早期神经刺激和身体活动的程序。 早期动员对成年ICU患者的好处已被记录[61-64]; 这可能有助于避免躁动、谵妄和ICU获得性虚弱，从而有助于eCASH范例[63,64]。 早期动员的风险似乎小于预期的风险，虽然实施过程中的障碍及风险不可能忽略，但是是可以克服的[65,66]。 因此，令人担忧的是，过时的镇静方法似乎仍然是早期动员的一个重大障碍[67,68]。 ◆与工作人员/亲戚的沟通 镇静策略可以显著影响患者与工作人员/亲戚的沟通。患者与ICU工作人员的互动经验往往是很简单和碎片化的，这些接触的影响可能是不可理解，混乱或警告患者[69]。显然，患者的沟通能力和理解能力与警觉性相关：在这种程度上，采用eCASH风格策略的轻度镇静可以使患者受益。相反，增强患者的交流能力，只有在工作人员能够以清楚明白和便于理解的方式响应患者的交流时，才有益于患者。已经提出了各种培训和技术措施来提高交流质量[70]。良好的沟通是eCASH的固有主题，以期减少对物理限制的需要。可以通过简单的措施来促进重新定位，例如回收助听器和眼镜以及允许患者与周围环境重建有意义的联系。访视时间政策是护理和康复这一方面的一个组成部分。注意亲属的需要，与其对患者的影响和作为其自身的质量改进目标[71]相关。 充分实现eCASH的目标需要改变护理的过程和文化。成功实施变革，需要一个跨学科以及跨专业的紧密合作，考虑参与的卫生保健专家的不同利益[72]。重点必须是多模式干预，其中一些干预很可能不在通常被称为“医疗”的范围之内[73]。促进因素包括实施规划，培训/支持，有效的文件以及可能的报告，而过多的工作人员更替，工作人员士气低下和缺乏对跨学科的尊重是执行的障碍[72]。开发强大的系统来跟踪和反馈镇静和镇痛的质量，提供了可能的方法来驱动质量改善，与在ICU中已经减少感染的成功计划类似[74]。将镇静管理的责任和所有权转让给床边工作人员需要在ICU内进行适当的培训和教育计划。需要明确的策略以确保从护理团队“买入”，获得支持和咨询困难的情况下来管理产生躁动的原因。关于确定和审查与镇静有关的不良事件的支持性和“无责”文化是实施护士管理的关键因素。鉴于ICU遇到的各种情况，在如何实现变化的过程中提供详细处方是不可行的。因此，不可能声称通过全面和成功地实施这样一个公式可以节省多少钱（如果有的话）。然而，这是不可能的：eCASH是一个优化患者在ICU的住院时间和潜在性临床获益的过程；这个目标是值得的。 eCASH的指导原则是清楚的，eCASH概念的组成部分由当前指南支持；这种护理理念的细节可以随着预期的临床试验数据而演变。目前正在进行的可能影响eCASH最终形式的试验包括：SPICE III（NCT01728558）; MENDS II（NCT01739933）; NONSEDA（NCT0196768）;知道的（NCT01617265）; DESIRE（NCT01760967）；和VITALITY（NCT02143661），其检查环境对ICU疗效的影响。一个更长远的目标是在随机临床试验中评估预先指定的eCASH的临床有效性。 参考文献略 微信编辑器 构思编辑器 微信编辑器 构思编辑器 ——end—— （本文已经作者授权，如需转载请注明来源：中华医学会重症医学分会。谢谢合作！） |
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