ICU镇静、镇痛指南：2002 vs. 2013 | 中国病理生理学会危重病医学专业委员会

Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit 标题特意增加了谵妄，凸现了近年来对谵妄的研究进展 临床实践指南：危重病成人镇静药和镇痛药的持续使用(2002) 临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013) 证据等级：1，2，3，4，5，6；从1到6证据级别逐渐降低。 证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家意见不做为证据采用。 推荐级别：A，B，C；从A到C推荐级别逐渐降低。 推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见。 推荐方式与前不同 疼痛和镇痛 所有危重病人均有权利接受充分镇痛和疼痛处理（C） 无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。
心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。
操作相关的疼痛也很普遍(B)。 特别说明罹患疼痛的患者人群 用适合病人人群的量表，系统记录疼痛情况和对治疗的反应（C） 对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。 病人主诉的疼痛程度可以用于评估疼痛及对治疗的反应。推荐用数字评分尺评估疼痛（B） 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。 不再推荐采用NRS评估疼痛
推荐新的评估量表
是否需要针对上述评估工具中文版进行效度的验证? 不能交流的病人可通过观察疼痛相关反应（活动、面部表现、姿势）和生理指标（心率、血压、呼吸频率）及这些指标的变化来评估疼痛情况。 反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。 不再根据生理指标评估疼痛 建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。 所有医护人员都要知道每个病人疼痛治疗的目标和方案，以保证治疗的连续性（C） 成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇痛和（或）非药物性干预（如放松）(+1C)。 成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。 如果需要静脉使用阿片类镇痛药，推荐使用芬太尼、盐酸氢吗啡酮、吗啡（C） 推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。 为了保持持续镇痛，推荐按照既定方案定时给予或持续静脉输入阿片类药物，而不要按需给予。能够理解和使用PCA装置的，可以考虑使用（B） 推荐使用芬太尼治疗急性疼痛，因为它起效快（C） 当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。 不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似 血流动力学不稳定或肾功能不全的病人，用芬太尼或盐酸氢吗啡酮更合适（C）。因为持续时间较长，吗啡和盐酸氢吗啡酮间断使用更合适。（C） 删除某些镇痛药物的特殊适应症 某些病人，可考虑加用NSAIDs或对乙酰氨基酚镇痛。（B） 建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。 仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量 酮咯酸最多用5天，警惕肾功能不全和消化道出血。其他合适的病人，可肠道用其他NSAIDs。（B） 治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)。 对于接受腹主动脉瘤手术的患者，推荐考虑使用行胸椎硬膜外麻醉/镇痛用于术后镇痛治疗(+1B)。 有关硬膜外镇痛治疗的适应症 由于没有证据显示硬膜外应用阿片类药物优于胃肠外用药，因此对于接受腹主动脉瘤手术的患者术后经硬膜外或胃肠外应用阿片类药物，不做任何推荐(0, A)。 因为没有证据或证据相互矛盾，对于接受胸腔内手术或腹部非血管手术患者是否应当进行胸段硬膜外镇痛，不做任何推荐(0, B)。 建议对创伤性肋骨骨折患者考虑进行胸段硬膜外镇痛治疗(+2B)。 由于缺乏证据，对于内科ICU患者是否应当进行神经节/局部镇痛抑或全身镇痛治疗，不做任何推荐（0，没有证据）。 躁动与镇静 对躁动的危重病人，只有充分镇痛和治疗可逆原因后才能镇静（C） 为每个病人确定一个镇静目标或终点，并规律性评估，系统记录治疗反应（C） 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）(B)。 镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。 推荐使用已经过验证的镇静评分量表（SAS，MAAS或VICS）（B） Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。 既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表
新指南仅推荐使用SAS或RASS 客观测量镇静程度的指标，如BIS，并未经过完整评价，也没有证据表明它们有用（C） 对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位[AEPs]、脑电双频指数[BIS]、麻醉趋势指数[NI]、患者状态指数[PSI]及状态熵[SE]等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。 仍不建议使用客观评估指标，包括BIS等 接受神经肌肉阻滞药物治疗的成年ICU患者无法进行主观镇静评价，推荐采用反映脑功能的客观指标（如AEPs, BIS, NI, PSI或SE）做为主观镇静评价的辅助手段(+2B)。 有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后 对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发作，EEG监测也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑制(+1A)。 推荐急性躁动的病人用咪达唑仑或地西泮镇静（C） 需要快速唤醒时（如神经系统评估或拔除气管插管时），异丙酚是恰当的镇静剂（B）。仅推荐短期使用咪达唑仑，因为使用超过48-72小时宜导致唤醒及拔管延迟（A）。推荐间断静脉注射或持续静脉泵入劳拉西泮用于大多数病人（B） 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑[midazolam]或劳拉西泮[lorazepam]），以改善临床预后(+2B) 既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚
无论镇静时间长短，新指南不再推荐优先使用苯二氮卓类药物，转而推荐优先使用异丙酚或右美托咪啶 推荐按照预设的终点调整镇静药物剂量，系统地减少用量，或者每日中断镇静药物并重新调整剂量，以缩短过长镇静（A） 由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒 静脉泵入异丙酚两天后需监测甘油三酯浓度，其带来的脂类能量摄入应纳入营养支持方案中（B） 推荐应用镇静指南、流程或方案（B） 大剂量或持续使用阿片类药物、苯二氮卓类药物和异丙酚超过7天需考虑它们的撤药症状，并通过系统减量方案来避免这些症状（B） 谵妄 成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。
成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日延长(A)。
成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。 建议常规评价是否存在谵妄（CAM-ICU是有用的评价ICU病人是否谵妄的工具）（B） 推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。
ICU意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)。
临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的(B)。 仍推荐使用CAM-ICU评价量表 四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住ICU时病情严重(B)。
昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。
成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾(B)。
使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。
目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系(C)。
对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。 新指南增加了有关谵妄发生的危险因素 对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。 推荐采用非药物治疗措施预防谵妄 由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄持续时间，因此不做任何推荐(0, C)。 暂不推荐药物措施预防谵妄 联合采用药物及非药物谵妄预防方案不能降低成年ICU患者谵妄的发病率，因此不做任何推荐(0, C)。 反对成年ICU患者使用氟哌啶醇(haloperidol)或非典型的抗精神病药物预防谵妄(-2C)。 由于没有证据限制右美托咪定能够有效预防成年ICU患者发生谵妄，因此不做任何推荐(0, C)。 氟哌啶醇是适宜的治疗危重病人谵妄的药物（C） 没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(No Evidence)。 不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄 非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。 反对使用利伐斯的明(rivastigmine)缩短ICU患者的谵妄持续时间(-1B)。 需监测使用氟哌啶醇病人的心电变化（QT间期延长及心律失常）（B） 如果患者具有发生尖端扭转性室速的危险（即基础QTc间期延长，服用可延长QTc间期的药物，或有心律失常病史），反对使用抗精神病药物(-2C)。 若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。 仍然推荐右美托咪啶而非苯二氮卓 疼痛、躁动及谵妄的处理策略 对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。 每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。 通过优化环境和非药物方法使病人放松，必要时使用助睡眠药物以促进睡眠（B） 推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。 对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0, No Evidence)。 推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施(+1B)。