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对于颅脑损伤患者而言，镇痛镇静治疗是治疗过程中的重要部分。颅脑损伤患者的镇静治疗具有特殊性，因为颅脑损伤患者存在呼吸循环等重要生命功能的抑制，需要进行意识评估，且颅脑损伤患者治疗过程中应用镇痛镇静药物，其目的不仅在于提高患者舒适度，更重要的是发挥脑保护作用。 镇痛镇静目的 镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的，包括控制焦虑、躁动和疼痛；减轻应激反应；提高机械通气的协调性；减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激，这些基本目的也同样适用于颅脑损伤患者。颅脑损伤患者临床治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。疾病和诊疗操作对患者造成的伤害性刺激，无疑均可能导致颅脑损伤患者脑氧耗水平的升高。伤害性刺激导致的循环波动也会造成颅内血流动力学改变，尤其是当患者脑血管自身调节功能受损时。 镇静镇痛的监测对于脑损伤患者，应建立定时和及时的意识评估、瞳孔监测和神经系统体检常规。目前临床最常用的意识评估手段仍然是格拉斯哥昏迷量表（GCS）。虽然到目前为止，尚未证实任何一种脑功能监测手段能够改善重症脑损伤患者的临床转归，但以颅内压、脑氧和能量代谢以及脑电监测为核心的脑功能多元化监测理念仍受到广泛推崇。 目前临床主要应用主观评分系统进行镇静深度评价，其中应用最多、信度和效度最好的评分系统为里士满躁动镇静量表（RASS）和镇静躁动量表（SAS）。镇静深度的客观监测手段主要是量化脑电图（qEEG）监测技术，包括脑电双频指数（BIS）、Narcotrend指数（NI）、脑状态指数（CSI）、听觉诱发电位（AEPs）和熵指数（SE）。对于清醒且能够交流的危重患者，目前的证据尚不支持将qEEG作为镇静深度监测的首选工具。但对接受肌肉松弛药物或不能表达的患者，qEEG可作为镇静深度监测的辅助工具。镇静的主观评分系统并不适用于严重意识障碍患者。近期的研究提示，外界刺激后的qEEG监测数值，能够协助判断脑损伤患者的意识状态，当应用于镇静深度监测时，其意义可能在于防止镇静过深。 常用镇静镇痛药物颅脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即对中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除。颅脑损伤患者常用镇痛镇静药物包括丙泊酚、苯二氮䓬类、巴比妥类和阿片类药物。 常用药物比较  丙泊酚 丙泊酚为目前颅脑损伤患者的一线镇静药物，丙泊酚在较高剂量（>5 mg·kg-1·h-1）时可诱导脑电图爆发抑制，可有效治疗癫痫持续状态。丙泊酚起效快速，持续应用后药物半衰期（时量相关半衰期）无明显延长，药物作用仍然能够快速消除。这一特点使得丙泊酚停药后能够在短时问内评估患者的意识状态。丙泊酚的主要不良反应在于大剂量给药时导致血压下降，脑灌注压降低。临床应用需要注意丙泊酚输注综合征。 咪达唑仑 咪达唑仑脂溶性高，更容易发生组织聚积，快速耐受可导致剂量越来越高且难以控制颅内压，停药时可能出现戒断症状，且与谵妄发生有关。在血流动力学不稳定的患者中，咪达唑仑可能优于丙泊酚。这两种药物都可能导致低血压和脑灌注压降低，但丙油白酚组比咪达唑仑组更常见。咪达唑仑控制颅内压可能需要越来越高的剂量，随之而来的是药物生物蓄积和昏迷时间延长、机械通气和ICU住院时间。由于丙泊酚的蓄积、半衰期延长和丙泊酚输注综合征，特别是在高剂量（即>4 mg·kg-1·h-1）时，单独使用丙泊酚可能不足以控制颅内压。 瑞芬太尼 瑞芬太尼属超短效阿片类镇痛药物，由血浆非特异性酯酶代谢，药物消除迅速。有研究评估了瑞芬太尼在脑损伤患者中的应用，结果显示，以镇痛药（瑞芬太尼）为基础的镇痛镇静策略（根据需要复合丙泊酚／咪达唑仑）优于以催眠药（丙泊酚，咪达唑仑）为基础的镇痛镇静策略（根据需要复合芬太尼或吗啡），表现为患者的苏醒更迅速，停药后能够在可预测的时间内进行神经功能评估。 右美托咪定 右美托咪定属高选择中枢α2受体激动剂，具有镇静和弱镇痛作用，特点是在镇静的同时能维持患者意识清醒，且无明显的呼吸抑制作用。针对综合ICU患者的研究提示，右美托眯定可降低谵妄的发生率及严重程度。右美托咪定的主要缺点在于导致心动过缓和低血压，尤其当应用负荷剂量时。由于对意识和呼吸的影响较轻微，并兼有镇痛作用，使得右美托咪定在脑损伤患者中的应用可能具有一定前景，关于其安全性和有效性，尚需进一步研究证实。 |
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