患者是瞻望吗？

患者是谵妄吗？

重症行者翻译组 郭志强

单位：华北石油管理局总医院重症医学科

方明星 编辑

序言

谵妄很长时间被认为是与诸如感染、疾病终末期的严重疾病有关的临床综合征，且预后不良。最近的临床和基础研究促进了对ICU谵妄的认识，谵妄是临床表现为与危重病相关的急性脑功能障碍的综合征。因其重要性，最新指南推荐对重症患者的谵妄进行全面筛查。

流行病学和危险因素

谵妄患者表现为注意力障碍（相对于基础状态的急性改变）以及已有的神经认知障碍和昏迷不能解释的认知障碍。这种障碍是其他病情、药物中毒（包括医源性）、或停药/酒精戒断、和/或毒素接触的直接生理后果。危险因素可分为与原有疾病有关的，与需要住ICU的急性病有关的（如，创伤、急诊手术、脓毒症），与危重病自身并发症或治疗的（如，器官衰竭，镇静）。ICU谵妄的诱发因素包括高龄、痴呆、高血压、神经精神疾病、服用精神类药物。必然因素包括呼吸衰竭、脓毒症、休克和应用镇静剂（特别是苯二氮卓类）。应用镇静剂比较重要，因为高剂量苯二氮卓本身就与谵妄有关并且能导致昏迷，这影响了谵妄的诊断。因此，内科ICU老年患者的研究中那些应用了苯二氮卓类药物的脓毒症伴呼吸衰竭的患者占到ICU谵妄患者的80%以上也就不足为奇了。由于对诸如住在时间、费用、病死率和长期的认知功能障碍之间的相互关系和预后的重要性认识非常清楚，ICU谵妄应该进行系统性全面筛查。谵妄是老年手术患者的常见术后并发症，术前术后都应该评价谵妄的危险因素（如，视力或听力下降、疾病严重程度、感染、认知损害）并采取预防措施。

多数ICU谵妄的预防措施是基于纠正生理异常（如缺氧、低血压、脱水和电解质紊乱）和改善睡眠的；然而，同样重要的是要避免暴露于已知的危险因素（如深度镇静、应用苯二氮卓类药物、或院内感染），尤其是对于具有谵妄高危因素的患者。这通过采用轻度镇静和早期活动的策略可以做到。近来预测发生谵妄的评分系统已经被采用并被验证，可用于早期识别高危患者。这些工具（PREDELIRIC and E-PREDELIRIC）被广泛采用，很容易评价和估计患者的谵妄风险，帮助选用最好的针对高危患者谵妄的预防措施。

谵妄的诊断

应用最广的谵妄诊断工具是ICU意识紊乱评估法（Confusion Assessment Method for theICU，CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist，ICDSC)。研究证实ICU医护经过适当培训两种工具都可在床旁实施。ICU谵妄可以表现为抑郁型（安静），在ICU除非主动排查所以常被忽视。不使用特定的谵妄诊断工具进行临床评估常常不能准确诊断。这种情况的出现可能源于努力查找兴奋性症状和体征，如提示存在谵妄的躁动和幻觉，或者是由于镇静作用或同时伴有神经系统疾病的干扰。尽管这些症状和体征与谵妄有关，但没有特异性，不是诊断的基本标准。实际上，大部分ICU谵妄病例表现为兴奋型；有时出现幻觉，但不是诊断必须的。如上述，尽管很多工具可用于ICU患者谵妄的诊断，但CAM-ICU和ICDSC是最有效和最可靠的。两者都能够在ICU被医疗团队可靠实施而不一定非得是专家（如精神科医生、神经科医生、老年科医生）。假如谵妄的重要性在于其是ICU患者不良预后的预测因素、是患者/家属痛苦的根源，那么强烈推荐常规筛查ICU谵妄。一旦诊断ICU谵妄，就必须考虑其临床意义。下面的检查列表有助于医师床旁使用（图1）。就像器官衰竭，谵妄一定也各不相同。最近，研究证实短时谵妄或镇静中断就恢复的谵妄预后相对较好。通过评分精确评价镇静水平有助于降低过度镇静的频次和其导致谵妄的倾向。需要强调的是，当患者疑似谵妄时镇静是需要评估的重要问题。一方面，镇静药妨碍诊断评分的应用。另一方面，镇静药既是谵妄也是干扰谵妄诊断的危险因素，在深度镇静，尤其是应用苯二氮卓类药物时，公认为会导致昏迷。虽然谵妄诊断非常重要，但也要尽力预防，缩短病程，并且早期识别存在急性脑功能障碍潜在高危因素的患者。

结论

谵妄是与危重患者短期和长期不良临床预后有关的综合征。改善这种病情的能力明确有赖于对易感人群采用已经广泛验证的临床工具进行全面筛查以及对高危因素采取有效的医疗措施。

图.1 ICU谵妄床旁诊断检查列表