心理治疗的结束阶段

“改变”

“没有人能够在一夜间变得睿智、幸福、健康。

但每天慢慢地一步步前进是一个美好的目标。”

                                                                                                                                   ---按

在介绍精神分析治疗结束阶段的一个临床案例之前，我们想先简单介绍一些理论，关于结束精神分析治疗时需要考虑的重要因素。

也许最好的方式是让我们先来看一下文中可能会涉及的几个典型问题： 

例如当我们开始考虑结束治疗时可能会问： 

什么时间合适？

治疗结束后还会残留什么问题？

对患者来说结束过程会有怎样的困难——以及对分析师来说会有怎样的困难？

当分析过程是无期限时——正如弗洛伊德曾说过的，考虑结束有意义吗？ 

在精神分析过程结束后，移情会发生怎样的转变呢？

 

如今许多分析师都认为考虑结束的一个主要标准是患者的自我分析能力。这种能力和成功内化分析师的分析性态度及行为紧密联系在一起。精神分析过程，特别是结束阶段，看来对内化显得尤其重要。

如果我们认认真真地看待这一点，那么很明显，精神分析并非必须以结束治疗作为终止的。考虑到自我分析的概念，我们可以说结束的只是患者和分析师之间的现实关系。精神分析的过程在没有分析师的情况下仍然会继续，分析师以某种方式继续存在于患者的内心世界中，这是患者将分析师的分析性功能内化的结果。

 

Fritz Morgenthaler，一名瑞士的精神分析师，他曾经非常简单地对此说过以下的话：

当精神分析结束，患者和分析师分离，但是分析的过程一旦开始它就会继续下去。患者会承担分析师之前所履行的功能。

一些变化在分析过程中得以修通，如内化与分析师之间有意义的关系、变得能够以一种不同的方式思考自己的过去，在所有这些变化中，患者逐渐增长的自我分析能力看起来是最重要的。这可以被看作是在分析过程中由于各种不同的互动所产生的内省的结果，而后形成分析师的内在表象，这种内在表象在治疗结束后持续存在。

结束精神分析治疗始终是一件微妙而又有意义的事——这里将分析的双方归为一个整体。对双方而言这意味着一种长期持续的关系的结束，因而真的需要认真对待，因为从无意识的观点来看结束意味着处理死亡以及由死亡所激发的所有焦虑。

彻底讨论各种可能的含意是非常重要的。

在这个结束过程中，分析师也将面对自己的感受和对分离的恐惧，因为对他而言这个即将结束的关系也曾经是非常有意义的。因此所有关于自主性及依赖的话题又再一次被触及——包括分析师在内，他也需要自己处理关于分离的问题。

 

案例报告

 

现在我想向大家介绍一个临床案例，是关于与患者结束治疗的，患者在我这里已经做了数年的分析性治疗。

我会简要介绍一下治疗过程，这样大家对患者能够有一个印象，然后我将重点介绍结束过程。

患者来我这里做精神分析治疗时46岁。整个治疗持续了约4年，共350个治疗小节。治疗频率通常是一周两次。

他最初来就诊时说他自己几乎不能感觉到真实的感受。其实，感受不能只是他的主要症状之一。另一个他在开始阶段提及的问题是他含糊表达过的对和谐的愿望，对于此我主要理解为回避各种冲突的企图。对他而言冲突似乎是一种无法承受的困难而且是非常危险的。

在年轻时，他曾经吸毒上瘾很多年，这导致了他的慢性肝脏疾病，而且整体健康状况很差。

他在健康保险公司工作。他的婚姻维持了几年，但现在一个人住。他有两个儿子，都已基本成年，他的小儿子也有吸毒的问题。

最初，他好几次提到厌倦了生活，并有几次想象自杀。他感觉自己似乎被一堵墙包围着，这堵墙几乎将他与其他人完全隔离开了。在来我这里治疗时他刚与妻子分居，其实在他因慢性肝病住院治疗时她妻子就已经与他保持距离了。他感觉妻子并不真正爱他——这使他从各方面坚信自己根本就不值得被爱。

当他只是青少年时，其兄长上吊自杀了。

当他发现兄长的尸体时非常震惊，从那以后内疚感就一直困扰着他，好像他应该对兄长的死负责。

因为害怕过多卷入自己不愿面对的过去，他避免谈论这个话题。起初，对他来说回忆童年时期似乎非常困难。所有这些给我一个印象就是他提供了一个空白的表面——就像一堵墙——而自己隐藏在后面。这也严重影响了他对我的移情，因为他也试图在我们之间建一堵墙。

后来我发现他的父母给他带来很多痛苦，他深深感到被父母忽略及拒绝。父亲经常因为孩子们不听话而打他们，他也经常感到被母亲出卖，因为母亲总是会告诉父亲孩子们白天都犯了些什么错误，然后父亲就会打他们。他曾描述说当他等着父亲惩罚的时候感觉多么恐惧，而且在那些时刻他被焦虑感和对父母的憎恨所淹没。兄长自杀后，他感到非常孤独，感觉被抛弃了，并回避与其他人交往，越来越自我孤立。

他在小时候曾有一段时间折磨小动物，当他告诉我时他感觉很羞愧，就像在忏悔。

在我的反移情中，当他提到自己感觉像个孩子时，我能感受到自己对他的共情，同时我也意识到对我而言要与他建立联系是多么困难。他曾经提到的墙已经在我们之间矗立起来，最终我们重复了他过去用于抵御外人的关系模式。我与他建立连接的尝试被他感知为一种威胁，因为这意味着将不可避免地触动痛苦的记忆。 

在过去几年中，他尽力保持一种没有人际关系的生活方式。结果，他没有真正的朋友，仅偶尔与一些大学同学碰面。他与女性的关系也非常少，而且几乎没有个人关系。

在我们较早期的一次治疗中，他说很想知道自己到底是谁——过了一会儿，他又补充说“我不想知道了，因为我害怕随后会出现的结果”。

 

在我们的分析过程中有许多进展——当然也有许多停滞，因为每一步前进都会引起他的恐惧，从而让他后退。

有些时候治疗极度困难，我甚至厌烦了与他保持联系，有很长一段时间，我感觉自己好像独自一人面对一个陌生人，而他根本不想暴露自己。 

我意识到治疗过程中由于节假日所造成的中断常常导致复发，就好像我们所取得的脆弱进展在短期内都融化了。中断后当再进行治疗时，他看上去就像是一个完全陌生的人，我们之间似乎不存在任何可信赖的有意义的故事。

有好几次我因此而感到耗竭，我花费了很大的耐心才维持住与他的关系。 

他几乎没有报告过他的梦，曾有一次他说到过一个梦，但几乎没有对梦的联想。就好像任何事情最后证实都是没有意义的。

有一次我发现他对音乐有着浓厚的兴趣。当他提到时，我让他多说一些，令我感到惊讶的是，我们都喜欢同样类型的音乐，特别是一些爵士乐作品。我意识到这让他呈现出更多个人特点和色彩，而且我意识到有时我会想象在音乐会上与他偶然相遇。 

很显然音乐对他而言是一个藏身地， 他退缩到这个友好星球中，在这里没有冲突，没有痛苦——就像我曾经在讲座中详细提到的精神归隐，人们退缩到自己的内部世界中，就像躲在贝壳里——尽管如此，他对音乐的兴趣逐渐也使得我们之间交流变得可能，并帮助他表达他的内部世界及精神状态更多一些。过了很久以后他才能够谈论这对他意味着什么——他极少会让其他人知道这次他并未立刻有那种他一直恐惧的感受，即害怕感受到被侵犯。

他的移情感受主要是以根本不被感知的焦虑或是一种侵入式的焦虑为特点的。在他的记忆中，母亲总是自恋性地剥削他，而不能容忍与他任何一点的亲密：母亲似乎总是用一种侵入的方式问他一些亲密的问题，他害怕这种方式也会在我们的治疗中重复出现。而他父亲似乎并不把他作为一个个体产生兴趣，而只是要求他服从和执行。他越多地发现自己潜意识地主动重复着这些关系模式，就越能够反思它。他也慢慢意识到自己如何把这种关系模式重复运用到我们之间，建立了我们之间的距离——为了感觉安全但付出的代价是没有感到被理解。逐渐地，他认为自己是如此匮乏——这再次让他害怕失去独立性。意识到自己也希望别人看到他匮乏的部分，这引起了他的焦虑，担心自己变得依赖，变成剥削的主体。很显然，他最终也没有那种既亲密同时又不会侵入和虐待的关系的内在表象。

在很长一段时间里，音乐是个重要的例外，这使得我们可以用比喻来说话，交流情感，而不会使个人之间变得过于亲密。有时我感觉他把自己藏在音乐这堵墙后面——但也感觉音乐像一个第三方的媒介可便于交流个人情感，就像一个三角，否则会暴露得过分赤裸裸。

他在最后非常勉强地涉及到了一个危险话题：当他和遇到的女性建立新的关系时如何处理自己的情感。对他来说，要在接近对方和不时退缩回去这两个愿望之间达成妥协似乎是非常困难的。 

我们能够意识到他必需重复旧的模式——就像他和我在一起时所表现的，总是在“是和否”之间撕扯——就像黑和白。似乎没有第三种选择，可以让他不用害怕被惩罚或被抛弃地同时感受矛盾的两个方面，并每次决定什么是最适合他的。 

 

然而，他也成功地让自己暴露于新的体验中。他加深了自己与一名女性的关系，并且越来越敢于对她表达自己的情感。当他发现自己一次次退缩的愿望被别人认为是正常的、也没有导致距离和惩罚时，他感到非常轻松。同时他与自己两个儿子的关系也有所加强，这使得他以一种新的方式来认同自己作为父亲的角色。他意识到自己能够承担父亲的角色，而不会陷入到过去的模式中，这个模式会让他回忆起自己孩提时对父亲的体验，意识到这一点让他自己很受触动。当他意识到自己能够成为自己曾经想要的那种父亲时，他感到很自豪。必然地，这些情感也掺杂着对于自己年轻时错过了许多而感到的懊悔和愤怒。

渐渐地，在我们的分析过程中他能够展示更多情感，而且我能够清晰地从自己的反移情中感受到他对暴露自己的恐惧感明显减少。他变得越来越鲜活，并允许自己在我面前展现得越来越多。 

 

而后，他做了一个决定，这个决定极大地影响了我们工作的前景：他计划去买一辆新车——一辆跑车——仅仅为了自己高兴，很显然他不可能买车的同时继续在我这里进行分析治疗。 

我意识到对于他的这个想法我有很矛盾的情感，一方面我认为如果他能够继续治疗并稳定我们已经取得的进展这会很好——而且我必须承认自己有一丝嫉妒的情感，因为他要去买一辆非常好的跑车。但另一方面，我也能够想见这对他来说意味着能够与外界进行更多的联系，更开放地暴露自己，更多地表达自己的愿望。 

在一个假期中他花了一些时间来考虑这件事，我也很好奇他会带回来怎样的决定。当我们再次相遇时，他肯定了自己的决定，并且对不能继续治疗表示抱歉。我感觉他明显能允许自己感受矛盾情感了。

 

于是我们对结束治疗进行了讨论。对他而言，很显然他已经在治疗中取得了很大的进步，尽管仍然有很长的路要走——他现在决定自己一人继续前进。我们把最后一次治疗的时间定在数月之后——在我的暑假前。

在接受我们的决定带来的影响时，他变得若有所思，有时有些难过。

我非常欣赏他的进步，他显露出愈来愈有能力以更加成熟的方式来思考自己——同时我也意识到，我们共同面对的结束对我而言也并不容易，因为我的确以更多私人的方式与他建立了联系，而且我 能够想象到治疗结束后我会想念他。

在最后阶段的治疗时，他思考了我们数年前开始的共同的旅程。 

“最初我来这里时，我感觉自己更像一个死人。这多少有些痛苦，但它就像一个避难所，能够让我躲避更加害怕的一切：尝试活下去的风险和不得不面对我不想面对的。我非常害怕会依赖别人。我从不想给别人权利，让他们来左右我幸福与否——这是我对自己过去的主要回忆。现在我知道我必须让自己幸福——我越能真正领悟这点，我就越能允许别人接近我。”

 

几次治疗后他说：

“我真的做了残酷的斗争来避免再次依赖别人——包括依赖你。当我所认识的其他接受治疗的病人告诉我他们在治疗师度假时是多么痛苦时，我感觉这实在很荒谬。我不可能这样——我大笑——我是一个成年人，我对自己说。但我错了！后来我也有同样的感受——当你离开我去度假时，我感觉非常愤怒，当你回来时我是如此高兴。我害怕你再也不会回来了——我甚至为此而诅咒过你！我对自己的情感感到非常羞愧，也从没有跟你说起过。

后来我们又反复对此进行过讨论，我也更清晰地认识到在我的整个人生中，我也曾试图逃避任何形式的依赖。我真的从未再想依赖任何人！小时候，我在家里已经尝够了这样的体验，我真的受够了这样的感觉。但是这种独立也让我非常孤独。只有后来在心理治疗中，我才逐渐冒险再接近某些人。敢于相信像我这样的人，并且不让自己消沉。这最终也让我再有勇气与一位女性建立关系，并越来越多地展示自己——恰恰相反在这以前我总是和别人保持距离。”

最后一次治疗时，他很受触动，有时甚至讲不出话。我们保持沉默，我自己也能够清晰地感受到结束治疗的影响，为治疗关系的结束而感到悲伤。

从另一方面来讲，我也能够放松了，因为我感觉我们真的一起经历了一个紧张的过程。 

在这次治疗结束时他给我一个礼物：是一张非常好听的爵士音乐光碟。我谢谢他，真的很感谢他的礼物。 

在他离开后我打开小包，发现还有一张明信片，他写了一些话给我，我也想念给大家听：

在卡片一面写着一首诗：

“改变”

“没有人能够在一夜间变得睿智、幸福、健康。

但每天慢慢地一步步前进是一个美好的目标。”

在卡片的另一面是他自己写的：

“每天一步——我不知道这对我来说是否不太多。

但我非常肯定，我能够渐渐蹒跚前行，而这不需承受从天空中跌落的风险。我给你的音乐就像一个类比：美丽的和谐，充满和谐的空间也允许片刻的混乱。

我对和谐强烈的渴望一定会浸润我的生活。现在我更加确信我也能够更好地面对冲突，我也不再害怕不和谐，不会立刻质疑我的整个人生。我会用从我们的工作中获得的东西对自己继续进行工作，我也会继续整合我的幻想和现实——不可能永远只有和谐。

我衷心感谢你的耐心——请享受音乐！”