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痞满为临床常见消化系统疾病，以自觉心下痞满，胸膈胀满，按之濡或硬，压之不痛或微痛为主要症状。临床多表现为虚实相兼，寒热错杂，故辨痞满须辨清寒热虚实，虚实中亦有寒热之分，寒热中又须辨明虚实。痞满初起应以祛邪为主，治宜清热利湿、理气化痰、温中散寒；久则以健脾和胃、补脾胃为主，佐以化痰、祛湿、理气、化瘀，消补兼用。同时还应结合胃镜等检查结果，灵活运用经方中温中健脾、辛开苦降、疏肝和胃等法，使脾复升运、胃复和降、升降相济，则痞满自治。 1 调和肝脾，调畅气机 痞满病位在胃，涉及肝脾，袁师主张宜和土木，即调和肝脾，调畅气机，散敛合用以治疗痞满病证。四逆散出自《伤寒论》，柴胡条达肝气，疏肝解郁，透邪外出；白芍酸甘敛阴养血，柔肝缓急，一散一收，既助肝用，又补肝体，且可使柴胡升散而无耗阴伤血之弊；枳实行气散结，泻热消痞，与柴胡相配，一升一降，升清降浊，肝脾共调；与白芍相伍，能理气和血，使气血调和以除腹痛；炙甘草益脾和中，合白芍酸甘缓急止痛，且调和诸药。四药配合，透邪解郁，疏肝理脾，使气机通畅，气血调和，清阳伸展，厥逆自除。 案 1.庞某，女，45 岁，工人。2003 年 4 月 16 日初诊。患者有慢性胃炎 10 余年，经常胃脘胀满疼痛。多次应用中西医治疗，效果不满意。1 周来病证加重，两胁及胃脘胀满疼痛，每因情绪不佳而诱发或加重，大便不调，舌淡红、苔薄略黄，脉弦。此乃肝气犯脾，肝脾不和之证。治宜疏肝解郁。方用四逆散加减。 处方：柴胡 12g，枳实 12g，白芍 15g，炙甘草 10g，白术10g，茯苓 10g，当 归 12g，陈 皮 10g，厚朴 10g，桂 枝10g。7剂。常法煎服。服药后病人情绪明显好转，两胁及胃脘胀痛减轻。 原方加减治疗 1 月余，诸症皆消。按语：本病因肝脾不和，肝失疏泄，胃失和降，脾失健运，中焦运化失职，故治以四逆散疏肝解郁，调畅气机。本方加白术健脾益气，茯苓健脾渗湿，当归活血益肝、使肝体得益，陈皮理气解郁、调理气机，厚朴下气和中，桂枝通达阳气、调畅气机。 全方诸药相互为用，以建其功。 2 补泻兼施，标本兼顾 在临床中，常见到由实转虚及由虚致实，虚实错杂的病证。在临床中虚实并见者多，特别是患有慢性难治性疾病者，更屡见不鲜。在治疗上补虚与泻实同时配合使用，往往收到意想不到的效果。鉴于痞证的病机以气机不畅为基础，六腑以通为用，胃气以降为顺的理论，治疗痞满宜补泻兼施，标本兼顾。旋覆代赭汤功善调和脾胃，消散痰饮，镇肝降逆。方中旋覆花下气消痰，降逆止嗳，是为君药；代赭石质重而沉降，善镇冲逆，但味苦气寒，故用量稍小为臣药；生姜用量独重，一为和胃降逆以增止呕之效，二为宣散水气以助祛痰之功，三可制约代赭石的寒凉之性，使其镇降气逆而不伐胃，为臣药；半夏祛痰散结，降逆和胃，亦为臣药。人参、炙甘草、大枣益脾胃，补气虚，扶助已伤之中气，为佐使之用。诸药配合，补泻兼施，共成降逆化痰、益气和胃之剂。 案 2.刘某，男，48 岁。2006 年 9 月 28 日初诊。患者有慢性反流性食管炎及慢性胃炎史 10 余年。自诉 6 日前因生气着凉后呕吐，近 3 日加重，呃逆甚，两胁及脐周胀满疼痛，矢气后缓解，口干口苦，不思饮食，烧心反酸，神疲乏力，心烦易怒，偶头晕，寐差，大便偏干，舌淡胖、有齿痕、苔黄腻，脉弦滑数。处方：旋覆花 10g，代赭石 30g，半夏 15g，党参 10g，甘草 10g，柴胡 15g，黄芩 10g，枳实 10g，熟大黄 5g，芍药 10g，生姜 10 片。5 剂。常法煎服。服药后诸症缓，偶呃逆，纳增寐安，大便调。 按语：本病是由胃虚气逆而致呃逆呕吐，胀满，烧心反酸；生气太过伤肝，少阳与阳明合病，故两胁疼痛，心烦易怒，口苦便干等。脾胃气虚则不思饮食，神疲乏力，头晕等。因热结于里，心下痞硬，气机不畅，升降失常，而见上逆而呕等。此患者以旋覆代赭汤合大柴胡汤加减治疗，以降胃气，和解少阳，兼通里实，收效满意。 3 寒温并用，辛开苦降寒温并用是仲景治法的特色。袁师临证善用经方，特别对寒温并用之法颇具心得，认为大多疾病特别是久病均亦导致阴阳失调，寒热错杂，治疗非寒温并用，阴阳并调难取其效；即使是一些看似单纯阴虚或阳虚、寒证或热证者，亦可寒温并用，以阳中求阴，阴中求阳，且可防矫枉过正；寒温并用尚可使一些药物发挥更大疗效，制其刚而济其勇。“脾宜升则健，胃宜降则和”，治疗痞满宜寒温并用，辛开苦降，“寒者热之，热者寒之”，寒热性质虽相反，但亦有于一方而奏相反相成之功，在《伤寒论》中并不罕见，而半夏泻心汤成为治疗痞证寒热错杂之名方。 案 3.张某，女，57 岁，教师。 2005 年 11 月 23 日初诊。患者有慢性胃炎病史 5 年余，胃脘堵闷胀满，甚则胀痛，怕凉，遇寒加重，脉滑。胃镜示：慢性胃炎。 中医诊断为痞满（寒热错杂）。 治以平调寒热，散结除痞。 方用半夏泻心汤加味。 处方：半夏 15g，黄连 10g，黄 芩 10g，干 姜 10g，人参10g， 甘草 10g， 大枣 5 枚 ， 菖蒲 15g， 远志10g， 丹参20g，檀香 10g（后下），砂仁 10g。 10 剂。 常法煎服。服药后症状大部分消失，胀满明显减轻，食欲渐增，舌苔黄而不腻。继服 10 剂，症状完全消失，胃镜检查胃黏膜恢复正常。 随访多年无复发。 按语：患者因中焦枢机不利，气机壅滞而致心下痞。 半夏泻心汤除寒热，复升降，补脾胃；胃脘胀痛，舌质暗等属气滞血瘀，故合用丹参饮行气活血化瘀；又加菖蒲、远志安神。全方标本兼顾，平调寒热，故疗效显著。 4 滋养胃阴，刚柔并济 “养胃阴”思想古已有之，如《内经》中已提出“燥者濡之”，至汉代张仲景在《金匮要略》中用麦门冬汤滋养肺胃，治疗大逆上气，咽喉不利之虚火咳喘。 此外，仲景创立的竹叶石膏汤、白虎加人参汤，也都含滋养胃阴之义。刘河间提出“胃润泽”论，张元素认为“脾喜温运，胃宜润降”，朱丹溪主张“清和之法养脾胃”，喻嘉言强调“保护胃中津液”，清代叶天士秉承内经，主遵仲景，继承东垣，又博采众家，强调脾胃分论，独创胃阴学说。他提出“胃为阳土，宜凉宜润”、“阳明阳土，得阴则安”的学术观点，这既是对胃生理特性的概括，也是对胃阴虚证(胃阴不足）提出的治疗原则。 痞证属脾不升清，胃失和降者居多，然“肺胃津液枯涩，因燥而痞者”亦有之，辨病须祥审肺胃阴之盈亏，故治疗此型痞满宜滋养胃阴，刚柔并济，沙参麦门冬汤为补益肺胃阴液之良方。 案 4.李某，男，72 岁。 2009 年 1 月 6 日初诊。患者自诉胃脘胀满牵及两胁 3 月余，伴隐痛，喜温喜按，手足不温，口干不欲饮，口苦，腰酸乏力，情绪抑郁，纳可寐安，大便不成形，1 日 3~4 次，便前腹痛，舌红、胖、有裂纹、苔少，脉沉弦。 此乃胃阴虚耗，刚柔不济。治宜养阴益胃，调中消痞。 方用沙参麦门冬汤加减。 处方：沙参 15g，麦冬20g，玉竹 15g，桑叶 6g，白扁豆15g，天花粉 15g，柴胡 10g，桂枝 10g，干姜 10g，黄芩10g，甘草 6g，龙骨牡蛎（各 ）30g（先煎），白术 10g，杭芍 15g，陈皮 6g，防风 10g。 7 剂。 常法煎服。患者服药后，脘胁症状均消失，大便已调，仍有手足不温，腰酸乏力，舌淡胖有齿痕、苔薄白，脉沉细。因其年龄已长，故嘱其服用金匮肾气丸调养。 按语：胃喜润而恶燥，要恢复胃之通降功能，则须补其虚损之阴，患者年高，暗耗阴津，胃络失润，阴虚津亏，虚火内扰，则胃脘隐痛，口干，舌苔少，有裂纹。治病求本，当以滋阴为主，故用沙参麦门冬汤化裁滋养胃阴。 口苦，情绪抑郁，两胁满痛，胃脘喜温喜按，手足不温，大便稀溏都是胆热脾寒所致，故选和解少阳兼治脾家寒之方药，如柴胡、桂枝、干姜等。 5 治病求本，调和阴阳 阴阳失调是疾病发展的内在原因， 故治疗疾病的过程，就是调和阴阳。 《内经》言“治病必求于本”，“本”即阴阳。 可见，无论伤寒外感和内伤杂病，或虚或实，或气或血，论其治，皆在调其阴阳。 从这个角度来说，调和阴阳是治疗疾病的总原则。经过中医理论与临床实践，袁师强调和法乃一切治法之总纲，医者当深入中医治疗学堂，精研中医古典医籍，深谈和法学术，不断完善和法。 因和法的应用范围广泛，可以治疗多种外感内伤之病，如外感不和之证中的表里不和、营卫不和、上下不和、三焦不和，施和法可调和营卫、分消上下、宣畅三焦；内伤应用和法则能调和气血、调和肝脾、调和胆胃、调和寒热，此外，“病痰饮者，当以温药和之”，“嘈杂宜和”等宜资参照。 痞满证一般病程长，病情时轻时重，反复发作、难以治愈。 属于常见病、多发病，病发于胃脘，责之肝脾。在辨证方面首先辨虚实，其次，辨寒热，在临床实践中单纯痞满证少见，往往虚实寒热兼夹。 治疗以调理脾胃升降，行气除满消痞为基本治法。 根据其寒热虚实分治，寒热错杂者寒温并用，辛开苦降；虚实夹杂者补消并用。扶正重在补气健脾或养阴益胃。 祛邪则视具体证候，分别施以理气解郁、清热解毒化浊、除湿化痰等法。 虽然临床症状表现各种各样，病机有阴阳气血、寒热虚实之不同，但只要辨证准确，切中病机，针对复杂的病机分别以经方与时方合用，以经方解决主证或主要矛盾，时方解决次证、兼夹证或次要矛盾，就可获满意疗效。 本文选自《江苏中医药》2013年07期，文章版权归相关权利人所有，如有使用不当之处，请与我们联系。 |
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