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尿血 廖×× 女 48岁 初诊：2013年4月22日。 主诉：间断尿血4年余，加重2月。 病史：自诉2008年春，突然发生尿频、尿急、尿如浓茶，就诊于当地医院，诊断为：“尿路感染”，经打针服中药而缓解。但停药后尿频尿急，偶有少许尿血，不时间断性发生，由于症状轻微，自购中成药或抗生素服用即缓解，未予介意。直至2013年2月初，突然出现剧烈腰痛，并出现大量无痛性全程血尿，尿色呈洗肉水样，夹杂2—3寸长血丝及米粒大血块，随即住入当地市人民医院，经尿、血、B超等检查，发现“左肾肾盂积水，输尿管狭窄”，予以西药抗炎、止血、解痉等治疗，症状有所缓解而出院。由于无痛性全程尿血或多或少始终存在，乃转求治于中医。 前医据其情绪激动，认为肝疏泄太过所致尿血不止，而尿不急不痛，表明无膀胱湿热；但出血必有瘀，故有小腹隐痛；而瘀久多化热，故有口干苦，苔黄，脉微细。乃以疏肝清热、凉血活血法，用丹柏四逆散加车前仁、川牛膝、白花蛇舌草、延胡索与服。患者连服7剂，不仅无效，反而尿血增多，腰不痛而腰膝痠软，头晕，口苦口干，舌脉如前。前医改弦更张，认为阴虚火旺，血热妄行所致，用知柏地黄丸加白茅根、车前仁、川牛膝等治之。连服20剂，毫无效果，慕名而来求治。 现症：每次小便均肉眼可见无痛性血尿，色鲜红，夹杂条索状血块，稍事劳累则加重，并觉头晕目眩，心悸空悬，口苦咽干，两胁苦满，腰膝痠软。察其形体中等，面晄白少华，精神倦怠，焦躁不安，痛苦表情，苔薄黄而干，脉细弱。 辨治：本案虚实夹杂，柴胡定证已具，表明少阳枢机不利，开合失序是尿血之由。虚实并举，调节开合，以小柴胡加乌梅治之。 处方：柴胡15g，黄芩15g，法半夏15g，党参30g，生姜10g，大枣15g，炙甘草5g，乌梅20g。7剂，1日1剂，水煎2次，3次分服。同年5月20日复诊。患者很高兴地叙述，上方服后尿色逐日变淡，服完4剂即不见肉眼血尿了，服完7剂，精神明显好转。殊因近日受凉咳嗽、咳痰等外感症状突出，于是拟方针对外感治疗。 按：从病史记述较祥的前医两次辨治思路来看，都没有认识到虚实夹杂的病机，犯虚虚实实之戒，更忽视有少阳枢机不利，开合失序的定证存在，所以久治未能缓解。用小柴胡汤补泻合方，升降两行，苦辛合化，调气活血，畅利枢机，恢复开合有序的功能。加乌梅者是据《本草纲目》记载：“无痛尿血，乌梅烧灰存性与服”，取其酸收之意。 心肌炎、心衰 王×× 女 15岁 学生 初诊：1984年7月5日。 主诉：心悸、气短、浮肿一月余。 病史：一月前一次感冒后，低热不解，渐觉心悸动不安，气短不续，动则更甚，无力行走。西医检查诊断为“心肌炎、心衰”，一直服用强的松、心得宁、三磷酸腺苷、辅酶A、维生素C等，未能控制病情，又服中药多剂未效。近日出现全身浮肿、腹胀，各种症状都加重而来求治。 现症：低热，头眩晕，口苦，咽干，心烦欲呕，少寐，胸满闷，腹胀，腹泻清稀，一日三四次不等，心累气短殊甚，以致不能平卧和下床行走，近日下肢浮肿增加，小便短少。察其面色晄白，唇甲淡白，神清，息短，颜面及双下肢中度浮肿，按之没指，腹丰满，按之濡，无压痛。舌面满布深黄厚腻滑苔，舌质微红。脉疾促甚，歇止频繁，细弱无力，六部皆然。 辨治：少阳三焦，湿热壅滞，枢机不利，又心脾虚极，有大气下陷欲脱之势，病在重险一途。当前，以疏利少阳三焦，清利芳化壅滞之湿热，促进气机升降功能恢复为急务。 处方：小柴胡汤加茵陈、郁金、白蔻、厚朴、茯苓。人参10g（另煎浓汁兑服），柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，生姜10g，炙甘草10g，大枣5枚，茵陈15g，郁金10g，白蔻10g，厚朴10g，茯苓12g。1日1剂。 静卧，忌肥腻辛辣生冷食物， 如有效则逐步撤除西药。 7月22日二诊。上方服6剂，小便逐日增多，胸满，下肢浮肿消尽，腹泻停止，低热已退，心烦、不眠、口苦、咽干、恶心等症也随之缓解，能下床行走至室外，西药心得宁、强的松减至每日服一次维持。略能进食，察其脉数、歇止减少，仍细弱，深黄厚腻之苔几乎退尽。种种征象表明，湿热分消，三焦气机趋于畅利，心脾虚象略有好转。原方去郁金、厚朴，以免过用耗气，加白术与服。 8月2日三诊。上方服8剂，病情更加改善，已能行走上二楼，西药全撤，只偶感心悸时服心得宁一次（一日或间日一次）。舌苔白润，中带淡黄，舌质色偏淡，脉略数，偶尔歇止。余邪未尽，心脾气虚未复。小柴胡汤全方加白术、茯苓，嘱服20剂。 9月1日四诊。面有华色，情绪乐观，行动自如，早已全撤西药，开始复习功课，惟胃口尚欠佳，舌正，脉平，按之弱（自摸脉搏有时有歇止现象）。正气尚未恢复，全在调养之功。以香砂六君子全方作散剂常服，嘱其仍需静养，勿劳累、慎风寒，调养半年以待康复。 1985年11月随访，病人春季已复学，本学期体育及格。 按：本病例所表现之口苦、咽干、头眩和心烦欲呕，是少阳定证已具；心悸、小便不利，乃少阳之或然证，辨为少阳病，当无疑义。三焦属少阳之域，病人胸中满闷，是上焦壅塞；腹中胀满，是中焦壅滞；小便不利，乃下焦不疏。三焦郁滞，水道不调，所以有浮肿诸症。不过，此种少阳三焦枢机失利，不是由伤寒中风引起，而是由湿热邪气所致，这从舌象得到证明。 由于湿热壅滞，枢机不利，故有低热、口苦、咽干；脾胃之气由困顿而损伤，运化低下，所以不欲饮食。更因不能纳化水谷以生气血，而引起心气营血严重不足，所以面白无华、心悸、气短，动则更甚。明·喻嘉言《医门法律》云：“胸中大气，即膻中之气，为心所主，大气一衰，则出入废，升降息。”今病人呈现如此严重之短气不续，脉疾促难计，又下泄清稀，大气下陷欲脱甚明，故谓病在重险一途。 察原服之厚叠处方，尽从活血化瘀论治，甚至采用苏木、降香、血竭、三棱、莪术等，峻猛尅伐之品，其间虽也配用党参、黄芪、白术之类，毕竟损多益少，以致形成严重局面：正气江河日下，病势与日俱增，大有随时脱竭之虞。究其误治之由，当归咎于这样一个非常偏见的公式：“心脏病——活血化瘀”，以致明明湿热壅滞，少阳不枢，却视而不见。 然而，邪实正虚最难处理，补之碍气机，攻之伤正气。而仲景小柴胡汤，扶正祛邪与调节开合并举，却适应了此种病机。首诊以小柴胡和解少阳三焦，疏利气机，加白蔻、厚朴，芳化中焦湿邪；加茵陈、茯苓清利下焦湿邪；以郁金畅通三焦气郁。其中半夏兼燥中焦之湿，黄芩兼清湿中之热，参、柴、草、枣、姜，益气补虚，以防大气脱陷。一般常规健脾益气，党参即可，防陷救脱，非人参难以成功。只要气机舒展，虚者受补，则病情自趋好转。 虚坐努责 罗×× 女 64岁 初诊：2012年3月4日。 主诉：大便一日20余次，欲解不能，两月余。 病史：自诉多年来有心累、气短、胸闷症状，曾在西医院检查诊断为“心脏病，左房增大，主动脉硬化，三尖瓣关闭不全，完全性左束支传导阻滞”和“萎缩性胃炎”。两月前，因饮食辛辣引起腹痛、腹泻，一日五、六次不等，自服复方黄连素两天，自觉症状有缓解，腹不痛了，大便也干了，但总觉得想大便，有时有少量大便解出，多数时间并没有大便解出，欲解不能出，虚坐而起，且次数越来越多，目前一日约20多次，多数时间都在厕所里，非常痛苦，曾服中西药无效而来求治。 现症：自诉目前仍然胸闷、心累、气短乏力突出，上三楼必需歇息一次，口苦、咽干不欲饮，头目昏眩，略有恶心欲呕之感，腹不痛，略胀满不舒，大便一日20多次，有几次能解出少量干便，多食虚坐努责。饮食尚可，小便正常。察其形体偏瘦，面色萎黄少华，神情抑郁苦闷吗，腹软无压痛，四肢无浮肿，舌质淡苔白润中淡黄，脉弦缓而弱。 辨治：少阳枢机不利，开合失序，传化失常。小柴胡汤加黄连治之。处方： 柴胡18g，黄芩15g，法半夏15g，党参30g，炙甘草5g，生姜15g，大枣15g，黄连3g。5剂，1日1剂，水煎2次，分3次服。 同年3月22日患者为继续调治心脏病而来复诊，自诉上方服完5剂，一日2次干便，胃肠已无不适，其余症状也有缓解。 按：“虚坐努责”是指随时想解大便，但入厕后又解不出来，或所解极少，虽用力排解，仍不能解出的症状，多见于虚人便秘或下利伤阴所致。本案病人原本气虚，又加情志不疏而气郁，在下利之后伤阴，导致少阳枢机不利，开合失序，升降传化失常，引起虚坐努责症状，故出现少阳柴胡定证。可见导致少阳枢机不利、开合失序的原因，一再证明不仅是外感邪气，内伤因素亦可引起。用小柴胡汤加黄连3克，加强芩连姜夏辛升苦降之力，以助柴胡升降两性之意。 （往来寒热，休作有时案） 脑炎（免疫性、病毒性）难治性癫痫持续状态 曹×× 女 19岁 学生 初诊：2012年9月27日。 主诉：发热、昏迷、抽搐3月余。 病史：其母代诉（病人昏迷状态）。患者于本年6月22日突然发热头痛，伴抽搐，并有间断性幻听、行为紊乱等，入住当地医院数日，难以明确诊断，而于6月27日转入省城某权威医院，做过有关各种检查，包括脑脊液送检涂片查细菌、真菌，墨汁染色均为阴性，而送检抗天门冬氨酸受体抗体脑炎检测示抗体阳性，认为此种脑炎在世界上也不多见。 直到9月5日第三次修正诊断：1.脑炎，免疫性，病毒性，2.难治性癫痫持续状态；3.肺部感染。用过多种高级的抗感染、抗病毒、抗癫痫、脱水降颅内压、营养神经、激素、丙种球蛋白，以及中药等药，并作气管切开后人工鼻饲、吸氧，症状一直控制不好，转入重症监护室，使用麻醉剂镇静，体温波动于38-39℃之间，至今意识无恢复，心率120次/分左右。慕名求方。 现症：病人仍在该医院重症监护室治疗，其母诉：病人持续低热不解，晚间体温升高，38.5℃左右，白天体温一般正常，昏迷不醒已4月余，汗出，烦躁，皮肤未见斑疹，舌脉未见。 辨治：寒温合邪，少阳阳明合病，邪伏阴分，伤阴动风，灼津为痰，痰热蒙蔽心包之证也。古云：“热不休，死不治”，故首先以退热为目标，用寒温合法，畅利枢机，透热清气，兼滋阴益气治之。用小柴胡、栀子豉、青蒿鳖甲汤化裁。 处方：柴胡20g，黄芩15g，北沙参20g，栀子10g，淡豆豉10g，石膏30g，麦冬30g，青蒿20g（后下），炙鳖甲30g，生地15g，牡丹皮10g，银花30g。4剂，1日1剂，水煎2次，将2次药液混合，分4份，日3夜1与服。 同年10月11日复诊。其母喜上眉梢，陈诉上方服完4剂，热退身凉，又自动以原方重复4剂，病人于10月7日出现神识偶有清醒之兆，体温保持在36℃左右。10月9日西医停用麻醉剂镇静，癫痫持续状态缓解，只偶有小抽搐，仍神识不清，烦躁，汗出。 心者，君主之官，神明出焉。主不明则十二官危，主明则下安。故第二步治疗，当以清除心包痰热，开窍醒脑，促其神识恢复为目标。安宫牛黄丸、栀子豉汤加味： （1）安宫牛黄丸 8粒 1日2次，每次1粒，麝香1g 1日2次，每次0.1g （2）栀子15g，淡豆豉15g，鲜竹沥水30ml。以水400毫升，煎煮栀子、淡豆豉至200毫升，去滓，冲入竹沥水30毫升。分2次，冲服安宫牛黄丸和麝香。 10月18日三诊。其母代诉，上方服后，病人的神识已完全清醒，身体能活动，能坐起来，但仍有烦躁，偶有两手胡乱挥舞和面部不自觉的抽动。心包痰热未尽，尚有时时风动之象。当清热豁痰，熄风开窍，安神醒脑治之。安宫牛黄丸与麝香照二诊量，一日2次用下述汤药冲服。 处方：菖蒲15g，郁金15g，炙远志10g，琥珀5g，天竺黄10g，栀子15g，淡豆豉15g，麦冬20g，竹叶15g，僵蚕15g，川黄连6g，明天麻15g，法半夏15g，炒稻芽20g。4剂。1日1剂，水煎2次，分3次服。 11月1日四诊。由其母亲搀扶进入诊断室，气管日前已经缝合，能自己吃饭。神识清楚，能进行简单的语言交流，并说“郭爷爷好！”，能认识一些字，但不能写出来，能认识家人，但还是处于时间错乱状态，偶有烦躁，不喜饮水，二便调，察其形体中等，发育正常，神清气和，面白少华，舌质红而少津，脉细数。是热病之后，气阴亏虚，痰热未尽。当益气滋阴，继续清除心包痰火郁热。用栀子甘草豉汤合清宫汤化裁与服。 处方：栀子10g，淡豆豉10g，炙甘草3g，麦冬30g，竹叶15g，连翘15g，川黄连6g，法半夏10g，北沙参30g，玉竹15g，石斛15g，菖蒲10g，炙远志10g，郁金10g。6剂。1日1剂，煎服法同前。 2012年11月28日电话随访：病人回绵阳后一直服用上方半月，时间概念逐渐恢复正常，已能说较长语句，百分之九十的字都能认得并能书写，能独立行走逛街、逛商场，饮食、睡眠、二便均正常，偶有心烦、自汗外，已如常人，并开始复习功课。2013年7月中旬，其祖父祖母来门诊看病，叙述病者以优良成绩考入北京某重点大学。 按：本案在病情缓解之前，一直住重症监护室，未见病人，由其母来门诊室陈述病情，如此重病，未能全面诊察形神色脉，一再拒绝开方，但其母哭诉情真，感人肺腑，勉为其难，告其试与治之。考患者体温夜晚升高，白天正常，是往来寒热之状，提示邪气稽留于半表半里；而暮热早凉表明邪气主要伏于半里之阴分；其汗出、烦躁则是阳明气分邪热未解。而其起病突然，瞬息动风、神昏，提示伏气温邪，被新感引发，寒温合邪之重证。此即《集注新解——叶天士温热论》所云：“凡病内无伏气，纵感风寒暑湿之邪， 病必不重；重病皆新感引发伏气也。” 在治疗上，以退热为第一目标，本于陈修园所谓“热不休，死不治”。因热不休，灼津为痰，痰热蒙蔽，以致风不息，痉不止，神不清，陷入阴阳脱竭之危局，则死不治矣。寒温两感，只有寒温合法才能方证相应。故初诊以小柴胡畅利枢机，和解少阳；以栀子豉清透胸中郁热；邪伏半里阴分，非青蒿、鳖甲透络搜邪，难以引邪外出；加石膏、银花清泄阳明气分邪热，而重用麦冬维护阴津。 由于方证相应，虽一举热退身凉，诸症缓解，但心包痰热蒙蔽未除，仍神识不清，偶有动风之象。主不明则十二官危，故第二步治疗目标，着重清透心包痰热，开窍醒脑，故用栀子豉汤加竹沥水送服麝香和安宫牛黄丸，加上汤药依法调治，逐渐神志清楚，记忆、思维等脑功能也逐渐恢复。经验表明，其中麝香一味，古谓辛香走窜，能通诸窍之不利，开经络之壅遏，起到重要的增效作用。还当指出，病人自始至终都有不同程度的烦躁一症，是为胸膈、心包痰热郁滞所致， 故用方始终有栀子豉汤加竹叶、竺黄之类清透化痰之品。 |
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