小柴胡汤衍化方及类方鉴别与临床应用举隅
——杨俊耀编著
一、小柴胡汤源流发展
小柴胡汤出自《伤寒论.辨太阳病脉证并治中》98条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。小柴胡汤方：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜各三两（切），大枣十二枚（臂）。右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎服三升，温服一升，日三服。”“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚;若渴，去半夏，加人参合前成四两半，瓜蒌根四两;若腹中痛中去黄芩，加芍药三两;若胁下痞硬，去大枣加牡蛎四两;若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓四两;若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆取微汗愈;若咳者，去人参、大枣、生姜加五味子半升、干姜二两。”
本方为《伤寒论》少阳病之主方，并治热入血室，在《伤寒论》113方270条证治中，小柴胡汤证治占36条，《伤寒论》、《金匮要略》有其加减衍化方“大柴胡汤”“柴胡桂枝汤”等6首，其应用范围较广。后世在原方基础上加减衍化出近50首新方，进一步扩大了本方的应用范围，如《通谷伤寒论》的柴胡陷胸汤，《症因脉治》的柴胡清肝饮，《景岳全书》的柴平汤等，均为行之有效的柴胡类名方。
本方药物有效成分主要有柴胡皂甙、挥发油、黄芩素、6－姜酚、去氨姜二酮、人参皂甙等，药理实验表明，本方具有显著抗炎、保肝、利胆、兴奋肾腺皮质功能，解热、解痉、镇痛、镇静、抗惊、增强非特异性抗感染、免疫，抑制变态反应等作用。此外，尚有一定的抗癌、抗菌、抗疟、抗过敏、健胃、镇吐、抑制结缔组织纤维增生等作用。故现代常用治疟疾、胃肠型感冒、流感、上感、支气管炎、支气管哮喘、肺炎、胸膜炎、肺结核、肠伤寒等感染性疾病属热踞少阳者;并可用治肝炎、胆囊炎、急性胰腺炎、胃炎;产后、经期发热、更年期综合征、经前其紧张综合征、妊娠恶阻、乳腺炎、功血病;癫癎、神经精神性疾病及肾炎、肾盂肾炎、肾绞痛，荨麻疹、慢性湿疹、糖尿病、病毒性心肌炎、心律失常、梅尼埃综合征、斑秃等属少阳失疏者。
二、小柴胡汤方证辨析
小柴胡汤主治少阳病，热入血室证，疟疾、黄疸及内伤杂病见有少阳证者。
少阳相火主枢，居人身之半表半里，为水火气机升降出入之道，少阳三焦为无气之别使，若元气不足，表邪乘机内陷，邪犯少阳，正气不足以抗邪，致使少阳枢机不利，邪气外不能转出太阳，内不得转入阳明，而徘徊于半表半里之间，于是形成少阳病。热锯少阳、枢机不利，正邪分争，徘徊不解，正胜则热，邪胜则寒，故见寒热往来，此为少阳病之热型特点;胸胁为少阳气机转入转出之所，少阳枢机不利，胆火内郁、气机不畅则胸胁苦满;木不疏土、纳化失常则默默不欲饮食;胆火犯胃，胃失和降则心烦喜呕;胆火上火，挟风上扰则口苦、咽干、目眩。邪犯少阳尚未入里，故见苔薄白、脉弦。此热锯少阳之证，成无己曰：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗;邪在里者，必荡涤以为利。其于不内不外，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣。”故治当和解少阳，扶正和胃，以安内攘外。
妇人伤寒，热入血室证，乃妇人经、产，血海空虚，外邪乘机从少阳内陷血室，致使瘀热相搏而成。若经水适断，邪结较浅，病偏气分，而见少阳枢机不利、往来寒热、心烦胸满、呕不能食。其邪气尚有外透之机，治当和解少阳，提透邪热，使血分之热透出气分而解。若经水适来，邪结较深，气血不畅，而见胸胁腹痛，刺痛拒按，经水不调，或多或少，色红有块，而形成血结胸证。治当和解少阳，活血凉血，气血同治，而以陶氏小柴胡汤治之。如月经将至，热入血分，致使月经先期，神昏谵语，如见鬼状，则当清营凉血兼以提透，使营血分之热透出气分，从少阳而解。可用本方合犀角地黄汤合方化裁为治。
疟疾乃邪伏募原所致，其病在少阳三焦之门户。邪伏募原，少阳失枢，三焦不利，致使温热痰浊、胶结不解，少阳不和，故见往来寒热，休作有时，心胸烦闷，苔黄垢腻、脉弦。治当和解截疟为法，而以本方加化痰截疟之常山、草果等药组方。
黄疸初起，湿热内蕴、肝胆失疏而成者，以往来寒热、厌食呕恶、面目身黄为特点。治当和解退黄为法，以本方加茵陈、山栀等清热利湿退黄药组方。
以上诸证，病名虽异，病机则同，均为邪犯少阳、枢机不利所致，故当异病同治、和解少阳。
小柴胡汤重用柴胡24g为君，轻清升散，疏透达热，外解少阳半表之邪，以开太阳之出路;辅以黄芩苦寒降泄，清泄胆腑，内彻少阳半里之热，以断阳明之来路。两药合用，一散一清，一表一里，以和解少阳半表半里，清疏少阳内郁之热。更佐以半夏、生姜之辛苦温燥，和胃降逆、散结消痞。合柴胡、黄芩辛开苦降以调升降而消痞止呕。寒温并投以清胆和胃，使清胆而不败胃。佐使以人参、炙甘草、大枣之甘温补中，益气扶正以鼓邪，杜绝邪传三阴之路，合生姜、半夏和中安内以健运枢机。诸药合用，表里同治，寒温并投，补泻同施、正邪兼顾，共收和解少阳、扶正和胃之功，使邪去正安少阳枢机运转，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”而成健运少阳枢机之剂，和解表里之总方。
三、小柴胡汤衍化方证治的鉴别
小柴胡汤为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”，其融辛开苦降、寒温并用、补泻同施、胆胃并调配伍于一方，而以祛邪为主，兼顾正气;疏利少阳，兼和胃气为特点。故凡邪在少阳半表半里，寒热虚实并见，或肝胆失疏、三焦不畅诸疾，均可以本方加减化裁。
1、加入解表散寒之品，太少同治，则成和解发表剂，方如柴胡桂枝汤、柴芎汤;
2、加入甘苦寒凉之味，兼顾肝胃，则成和解清里剂，方如柴胡白虎汤、柴胡清肝散;
3、若加寒下通降之品，经腑同治，则成和解攻下剂，方如大柴胡汤、柴胡加芒硝汤;
4、若加清营凉血之味，气营并调，则成和解清营剂，方如柴胡羚角汤、陶氏小柴胡汤;
5、若加行气宽胸之品，重在疏利，则成和解利气剂，方如柴胡枳桔汤，柴胡陷胸汤;
6、若加温化渗利之味，治重三焦，则成和解化饮剂，方如柴胡桂姜汤、柴芩汤;
7、若伍辛甘温燥之品，行消走泄，则成和解截疟剂，方如柴平汤、柴胡达原饮;
8、若伍化痰定惊之味，标本同治，则成和解镇惊剂，方如柴胡加龙牡汤;
9、加入祛风胜湿之味，疏透宣行，则成和解宣痹剂，方如柴胡独活汤、柴独苍术汤;
10、若加升阳清里药，提透邪热，变和解少阳为解肌退热，方台柴葛解肌汤、柴葛芩连汤;
11、若加滋阴退热药，虚实并调，变清疏实热为清透虚热，方如柴胡清骨散，柴胡鳖甲汤;
12、若加养营调血药，改清气透热为养荣透热，方如柴胡四物汤，柴胡养荣汤。
其运用范围之广不胜枚举，现就柴胡类方23首辨析如下。
（一）和解发表类方证治鉴别
此类衍化方常以小柴胡汤加辛散解表药为主组方。一以和解少阳半表半里，一以透解太阳表邪，既可两解太少，又使少阳之邪自内达表透出太阳而解，自无内陷之虞。用治太阳少阳同病，既见往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、不欲饮食之少阳证，又见头身疼痛、恶寒无汗或汗出恶风之太阳表证。
1、柴胡桂枝汤（《伤寒论》）
方由小柴胡汤、桂枝汤各取半量衍化而成。所以用小柴胡汤者，取其和解少阳，清疏透热;所以用桂枝汤者，取其解肌发表，调和营卫。柴胡伍桂枝，寒温并用，太少同治。柴胡苦寒、轻清升散，透热达表，以升散少阳之邪;桂枝辛甘温散，通阳散寒，解肌发表，以开门驱贼。两药合用，升散外达之力尤著，故可提透少阳之邪，使从肌表而解;黄芩伍芍药气血两清，黄芩苦寒入气以清泄少阳半里之热，芍药酸苦入营以收敛太阳浮游之热，合则泄热和里，使散寒不助热。又以生姜、半夏和胃降逆，人参、大枣、炙甘草补中扶正，合则健运中州,培土化源以扶邪外出。诸药合用，共收和解少阳、解肌发表之功，用治太阳、少阳并病。此乃表寒不解、正虚邪陷少阳所致。其太阳表证未罢，故见发热、微恶风寒、肢节烦疼;正虚邪陷、少阳不和，故见微呕、心下支结。其病轻邪微，太、少证俱轻浅，故取小柴胡汤、桂枝汤各半量，和解、发表兼施，以提透邪热。
2、柴芎汤（《审视瑶函》）
柴芎汤由小柴胡汤去人参、大枣，加川芎、薄荷、细辛、蔓荆子、陈皮、茯苓衍化而成。方以小柴胡汤和解少阳清胆和胃，去参、枣之甘壅温补，以免助邪滞脉，加川芎、薄荷、细辛、蔓荆子疏风止痛、清利头目。陈皮行气疏壅，助川芎调畅气血;茯苓健脾渗湿，合半夏、陈皮、生姜化湿和中。诸药合用，共收清胆和胃、收风除湿之功。用治太阳少阳同病，风湿壅遏，表里不和之证。风湿在表、经脉痹阻，则为头痛头风;邪犯少阳、枢机不利，则往来寒热;胆火犯胃、湿热中阻，故见呕恶脘痞、心烦口苦;太少同病，脉必浮弦;风湿郁热，苔必黄腻。较之小柴胡汤证病位广泛而连及太阳之经，病情复杂而兼有风湿，故以本方太少同治，风湿并除。
柴胡桂枝汤与柴芎汤同以柴胡、黄芩、半夏、生姜、炙甘草加辛散解表之品组方，同具和解发表之功，同治太阳少阳同病，同见头身疼痛、寒热呕痞、脉浮弦等证。然前方配伍桂枝、芍药长于散寒和营卫;后方配伍川芎、细辛、薄荷、蔓荆子，长于祛风通经脉，前方配伍人参、大枣旨在益气健脾以扶正;后方配伍陈皮、茯苓意在理气化湿以和中。故前方功擅和解少阳、兼解表寒，后方尤宜清胆和胃、祛风除湿。前方主治太少同病属外感风寒、正虚邪陷、少阳失枢者;后方主治太少同病属风湿壅阻、胆胃不和、经脉不利者。故前方可见发热微恶风寒、肢节烦疼等风寒表证及微呕、心下支结等少阳失枢、无形之气机失调之征;后方可见头痛头风等湿滞经脉及呕恶脘痞、心烦口苦、苔黄腻等胆胃不和、有形之痰热内郁之象。
（二）和解清里类方证治鉴别
和解清里类方常以小柴胡汤配伍清热药组方。适用于少阳兼里热之证，若少阳兼阳明气热，治当和解清气，方如柴胡白虎汤、柴胡清肝散;若少阳兼阳明腑实，治当和解攻下，方如大柴胡汤、柴胡芒硝汤;若少阳兼营热动风，治当和解清营，方如柴胡羚角汤;若少阳兼血分留瘀，治当和解凉血，方如陶氏小柴胡汤。
兹分述如下：
1、和解清气类方证治鉴别
此类衍化方常以小柴胡汤配伍清泄气分热药物组方。若伍甘寒清气之石膏、花粉等胆胃兼顾，则可用治少阳、阳明同病;若伍苦寒清降之品肝胆并调，则可用治肝胆邪热证。方如柴胡白虎汤、柴胡清骨散。
（1）柴胡白虎汤（《重订通俗伤寒论》） 柴胡白虎汤由小柴胡汤仅取柴胡、黄芩合白虎汤加荷叶、花粉衍化而成。方以柴胡、黄芩和解少阳，白虎汤清热生津，合则外疏内清，更伍荷叶助柴胡升发胆中清气，以疏透少阳之邪，并可升中阳之气，以监制石膏寒降之性，使寒不伤中，清不遏邪，里热得以还出于表，从少阳外解;又以花粉助石膏、知母清热生津止渴。诸药合用，共收和解透邪、清热生津之功，用治少阳阳明同病、热盛津伤者。其邪犯少阳故见寒热往来;邪热炽盛渐入阳明，故见热重寒轻，脉弦数有力;阳明里热津伤，故见心烦法出，口渴引饮。此虽里热较重，但尚有外透之机，故以本方清透并举、少阳阳明同治，使里热还表而愈。
（2）柴胡清肝散（《外科枢要》） 柴胡清肝散由小柴胡汤去姜、枣、半夏加栀子、连翘、桔梗、川芎衍化而成。方中去姜、夏不欲其和中止呕，且无温燥助热之弊;去大枣不欲其养血滋脾，又无滋腻碍邪之虞。以柴胡、黄芩和解少阳，参、草扶正祛邪，配伍山栀、连翘，助柴胡、黄芩清透肝胆、三焦之邪热，并可解毒散结以消散疮痈疔疖;川芎行气和血，合柴胡气血并行以疏肝活血、祛风散结。桔梗助柴、参、草升阳鼓邪，并能载药上达以清疏头面之风热。诸药协同，清疏并举，正邪兼顾，以内清肝胆三焦，外疏风热邪毒，共奏清疏肝胆、解毒散结之功。用治肝胆三焦、风热火毒蕴结之疮疡鬓疽，见憎寒发热者。
柴胡白虎汤与柴胡清肝散同用柴胡、黄芩、炙甘草加清热组方，同具和解清里作用，同治少阳兼里热证，同见往来寒热、热重寒轻。
然柴胡白虎汤以石膏、知母、花粉清泄肺胃炽热以生津;柴胡清肝散以山栀、连翘清解三焦火毒以散结。前方用粳米、荷叶升发中阳之气使里热透表;后方用人参、桔梗、川芎升补三焦元气以达上祛邪。故前方具和解透邪、清热生津之功;后庡清疏肝胆、解毒散结之用。前方主治少阳阳明同病、热盛津伤证，其无形之邪热充斥表里;后方主治肝胆三焦、风热蕴毒之证，为有形之瘀热壅滞经脉。前方症见热重寒轻、烦渴汗出;后方症见疮疡鬓疽、红肿热痛。
2、和解攻下类方证治鉴别
此类衍化方常以小柴胡汤配伍寒下药硝、黄之属和解少阳、通下腑实，用治少阳兼阳明腑实证。以少阳证并见便秘或热利为共同见证。方如大柴胡汤、柴胡加芒硝汤。
（1）大柴胡汤（《金匮要略》） 大柴胡汤由小柴胡汤支渠人参、甘草，重用生姜，合小承气汤去厚朴加芍药衍化而成。去参、草之甘温恐壅补恋邪而助实热，重用生姜之辛温，和胃降逆以治呕不止;去厚朴不欲其行气宽肠以消胀;加芍药旨在和营缓急以止痛。方用小柴胡汤和解少阳，小承气汤内泻热结，合则和解攻里，胆胃同治。其中柴胡伍枳实疏利少阳、通降腑气，以调畅胆胃之气;大黄、黄芩荡涤瘀热，清泻胆胃，以通下腑实热结;重用生姜伍半夏运脾燥湿、和胃止呕;更以芍药伍大枣和血柔肝、缓急止痛。姜、夏伍大黄、黄芩辛开苦降以调畅气机，寒温并用以清热祛湿，姜、枣调和营卫，和中调药。诸药合用，清疏通降并举，气血津液并行，湿热瘀结并除，其收和解攻里、泻热利胆之功。本方重在清泄胆腑实热，用治少阳阳明并病，胆胃腑实热结之证。此乃少阳证不解，邪传阳明，致使枢机不利、胆胃热炽，气血津液壅滞与湿热搏结、化燥成实所致。热锯少阳、枢机不利，故见往来寒热、胸胁胀满、脉弦;湿热瘀结、胆胃腑实、故见心下痞硬、急痛拒按、便秘或热利，辞去暗红、苔黄厚垢腻、脉实有力;胆胃热结、腑气不降则呕吐不止、郁郁微烦。此皆胆胃腑实热结之象，病变重心在胆腑实热，故以本方和解攻里、泻热利胆为治。
本方与小柴胡汤同用柴胡、黄芩、半夏、枣、姜，同具和解少阳之功，同治少阳病。然本方重用生姜配伍大黄、枳实、芍药，清疏、通降、和下并举，泻热和胃之力为小柴胡汤所不及，逐瘀和营、利胆止痛之力为小柴胡汤所不备。为和解攻里、清热利胆之剂，重在清泻胆腑实热。小柴胡汤则配伍人参、炙甘草，表里、寒温、补泻同施，长于益气扶正以鼓邪外出，乃和解少阳、扶正和胃之方，重在疏利少阳经枢。本方证为少阳阳明并病，其病变重心在少阳之腑，有形之实热结于半里，邪甚而病重;彼方证为单纯少阳病，其病变重心在少阳之经，无形之邪热偏于半表，邪轻而病浅。本方证纯实无虚，腑气不通，有形之实热内结而见心下痞硬、满痛拒按，呕吐不止，郁郁微烦，脉弦实有力;彼则虚并见，无形之火内郁，而见胸胁苦满、心烦喜呕、不欲饮食、脉 弦。此为胆胃腑实，病势向里向下，而见便秘不通，或为热利;彼则胆火上炎，病势向上向外，而见口苦咽干目眩。
（2）柴胡加芒硝汤（《伤寒论》） 柴胡加芒硝汤由小柴胡汤取1／3量，加芒硝衍化而成。方以小柴胡汤和解扶正，提透邪热以解外，芒硝咸寒软坚，泻热通便以攻里，合为和解扶正、泄热润燥之剂，用治少阳阳明合病，误下正虚，燥热津伤之证。少阳不解，故见胸胁满而呕;阳明里实已成，故见日晡所潮热。此少阳兼里实之证，本当以大柴胡汤和解攻下为法。然其误用温下戕伐正气，致使燥热津伤，故必大便燥结或热结旁流，而见微利潮热，腹坚有块、烦渴咽痛，故不可复用大柴胡汤纯攻之剂，宜以本方攻补和下并举。
大柴胡汤与柴胡加芒硝汤同以柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣配伍承气汤衍化组成，同具和解攻里之功，同治少阳阳明合病，同见胸胁苦满、呕逆，并见热利或便秘。
然前方配伍枳实、厚朴、大黄，寓有小承气汤之意，以芍药和营缓急;后方配伍芒硝、甘草，寓有调胃承气汤之意，更以人参益气扶正。故前方具和解攻里、泻热利胆之用，长于通下腑实而纯攻无补;后方具和解扶正、泄热润燥之用，长于润下燥结而攻补兼施。故前方主治少阳阳明并病、胆胃腑实热结之证;后方主治少阳阳明并病，正虚燥结之证。前方证胆腑实热、正盛邪实而见大便秘结、脘胁痞硬、满痛拒按、郁郁微烦、呕不止，其里实为急，或见协热下利、里急后重;后方证燥热津伤，见微利清水、燥屎内结、腹坚有块、日晡潮热，并见正不胜邪、之胸满而呕、不欲饮食。
3、和解清营类方证治鉴别
和解清营类方常以小柴胡汤加清营凉血药组方，用治少阳证不解、热入血室之证。见少阳证，并见经水不调、夜热谵语，方如柴胡羚角汤、陶氏小柴胡汤。
（1）柴胡羚角汤（《重订通俗伤寒论》） 方由小柴胡汤去黄芩、半夏、姜枣、加青黛、牛黄、羚羊角、归尾、桃仁、红花、穿山甲、青皮、大黄、滑石衍化而成。方以柴胡透达郁抗燃、疏利肝胆;去黄芩之苦寒入气，不欲其清泄少阳半里气分之热，而易以羚羊角、青黛、牛黄咸寒苦降，入厥阴之血分，以大清心肝营血分之热，并能熄风止痉、解毒消斑。与柴胡为伍，一疏一清，一表一里，一气一血，变和解少阳半表半里，清气透热，为和解肝胆表里、清营透热，使肝经血分之热转出胆经气分而解。又以归尾、桃仁、红花、穿山甲、青皮活血通络兼以行气，一则合柴胡气血并行、疏利肝胆，使凉血不留瘀，瘀去热无锯。瘀热得除，昏谵、斑疹自愈。并得用大黄泻热遂瘀，导瘀热从大便而去;滑石清热利湿，导心火从小便而出。合则二便分消，使邪有出路。以上四组药合用，清、疏、通、下并举，风热、瘀热并除以祛邪。更以人参大补元气以扶正，使祛邪不伤正。其合柴胡补散结合，扶正鼓邪以增强透热转气之力。合牛黄开中有补，使窍闭开而元神守，有开窍、宁神之用，全方共收和解清营、逐瘀败毒、凉肝熄风之功，用治妇人温病，热入血室，营热动风之证。此证乃妇人经产、血海空虚，复感温热之邪，致使少阳邪热乘机内陷肝经，瘀热相搏、营热阴伤、肝风内动而成。少阳之邪不解、则见往来寒热;邪热传营，邪在阴伤，卫气昼行于阳，不与阴分之热相搏，故昼日明瞭，身不甚热;卫气夜行于阴，与阴分之热相搏，故身热夜甚、营热扰心，故夜则谵语。营热阴伤、引动肝风，则神昏痉厥抽搐、尿黄而短;热入血室、瘀热相搏，则经水不利、腹痛便秘。此皆热入血室所致，邪热尚有从少阳外透之机，故以本方和解清营，透热转气为法。（未完待续）
柴胡羚角汤与小柴胡汤同用柴胡、人参、炙甘草辛甘而温、益气升阳、提透邪热，使内陷之热从里还表，从少阳半表而解，同治妇人伤寒、热入血室，同见往来寒热、经水不调、脉弦。然彼以柴胡伍黄芩，善入少阳气分以解清气;此以柴胡伍青黛、牛黄，善入心肝血分，以和解清营、凉血解毒。彼以半夏、生姜温胃和中、消痞止呕;此以羚羊角、牛黄清营凉肝、熄风止痉。彼以人参、炙甘草、大枣益气健脾以扶正;此以归尾、红花、桃仁、山甲、青皮、大黄、滑石逐瘀泄热以祛邪。彼方胆胃同治、治在气分以疏利气机，为和解少阳、失正和胃之剂;此方心肝胆同治，治重营血、兼以清气，以透热转气，为和解清营、凉血熄风、逐瘀败毒之方。彼方适用于热锯少阳、初入血室、枢机不利之证，其病变重心在胆胃气分;本方主治少阳、厥阴同病，热入血室、瘀热相搏、营热动风之证，其病变重心在心肝营血分。彼方证少阳失疏、正气不足而见胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕、口苦咽干目眩、苔薄白、脉弦;此方证瘀热内结、营热动风而见身热夜甚、昼日明瞭、夜则谵语、痉厥抽搐、腹痛便秘、经水不利、尿黄而短、舌红绛、脉弦细涩。
（2）陶氏小柴胡汤（《外感温热篇》） 方由小柴胡汤去参、枣，加生地黄、桃仁、楂肉、丹皮、犀角衍化而成。方中去参枣之甘温，以免壅补滞邪;仅以柴、芩和解少阳，姜、夏和中降逆，辛开散结;甘草补中调药。合则枢利少阳，提透内陷之热邪。更加生地、丹皮、犀角清热凉血，桃仁、丹皮、楂肉活血祛瘀，合则使凉血不留瘀，瘀去热无锯。诸药同用，气血同治，共收凉血散瘀、和解透热之功，用治热入血室，瘀热搏结之血结胸证。本证邪犯少阳，故见往来寒热、胸胁苦满;瘀热相搏、结于血室，则腹痛拒按、腰背拘急、身体疼重。若瘀热结胸则胸中刺痛，瘀热扰心则谵语如狂。此少阳兼瘀热证，故以本方和解凉血散瘀为治。
本方与小柴胡汤同用柴、芩、夏、姜、草组方，同具和解少阳、和胃散结之功，同治热入血室、少阳枢机不利，同见往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、经水不调。此以犀角、生地、丹皮（寓清营汤之意）加桃仁、楂肉，凉血散瘀以祛邪;彼以人参、枣补中益气以扶正。故本方和解透热、凉血散瘀，长于清营凉血;彼方和解少阳、扶正和胃，长于补中和胃。故本方主治少阳厥阴同病、热入血室、瘀热搏结之血结胸证，其病变重心在心肝血分;彼方主治热锯少阳、枢机不利、正虚不支之少阳病，病变重心在胆胃气分。本方证见胸腹腰背刺痛拒按、谵语如狂，经闭或经水不利，身重寒热;彼方证见胸胁苦满、心烦喜呕、口苦咽干目眩等。
（三）和解利气类方证治鉴别
此类衍化方常以小柴胡汤加行气宽胸之味，以增强疏利少阳、行气消痞之功。用治少阳失疏，枢机不利之胸胁痞满证，方如柴胡陷胸汽、柴胡枳桔汤。
1、柴胡陷胸汤（《重订通俗伤寒论》）
方由小柴胡汤去参、草、枣加黄连、蒌仁、桔梗、枳实衍化而成。方去参枣草之甘壅，以免壅补滞气，而以柴胡、黄芩和解少阳;半夏、姜汁和中止呕、化痰开结;并重用蒌仁15g清热涤痰，助半夏化痰开结;黄连苦寒降火助黄芩泻热消痞。姜、夏伍芩、连、蒌仁辛开苦降以散结消痞，寒温并用以开痰热之结，而寓有小陷胸汤之意。又以枳实、桔梗一降一升，破气开结、祛痰消痞。诸药合用，共收和解少阳、涤痰开结之功，用治少阳失枢、痰热互结之结胸证。证见少阳证，并见胸膈痞闷、按之则痛、咳痰黄稠，苔黄腻、脉弦滑数。
2、柴胡枳桔汤（《张氏医通》）
方由小皮椅胡汤加枳壳、桔梗、雨前茶衍化而成，具有和解少阳、行气宽胸，用治邪犯少阳、气机不利之证，见少阳证，胸胁痞满较重。
（四）和解化饮类方证治鉴别
此类衍化方常以小柴胡汤加温化水饮之品，增强三焦气化功能，用治少阳三焦失疏、水饮内停之证。方如柴苓汤、柴胡桂姜汤。
1、柴苓汤（《杂病源流犀烛》）
方由小柴胡汤去大枣与五苓散合方化裁而成。方以小柴胡汤去大枣之甘润，和解少阳、畅利枢机而无腻滞助湿之痹;五苓散通阳健脾、利水蠲饮，有通利下焦之用，合则疏、通、和、消并举，治重三焦，而有通阳利水、疏利三焦之功，为和解利水之良方，用治少阳失枢、三焦不利之湿疟。症见小柴胡汤，并见小便不利、水肿吐泻之水饮内停证。
2、柴胡桂姜汤（《伤寒论》）
方由小柴胡汤去人参、半夏、生姜、大枣加桂枝、干姜、牡蛎、花粉衍化而成。去姜、夏，乃不欲其和中止呕，去参、枣之甘润，以免滋补助湿碍邪。以柴胡、黄芩和解少阳、清疏邪热;甘草伍桂枝、干姜辛甘化阳，以温振胸阳、宣化水饮；牡蛎、花粉化饮开结、生津止渴。柴胡伍桂、姜宣疏温运，助三焦气化以治本；黄芩伍桂、姜开苦降，调气机之升降以消痞；温清同用，调阴阳之不和以降寒热；伍花粉、牡蛎开痰热之结以祛邪。诸药合用，共收和解宣疏、化饮散结之功，用治少阳失疏、水饮内停之证。少阳失疏、阳郁不达，则往来寒热、胸胁苦满、心烦口苦、但头汗出；三焦失司、水饮内停，则小便不利、胸胁微结；气不化津则渴不多饮。此少阳兼里饮证，故以本方和解化饮，俾少阳枢机运转，三焦气通行，则水饮得除，诸证可愈。
（五）和解截疟类方证治鉴别
和解截疟类方常以小柴胡汤加辛苦温燥之品，调畅三焦、化痰截疟，用治邪伏募原、少阳失疏、痰湿内郁之证。方如柴胡达原饮、柴平汤。
1、柴胡达原饮（《重订通俗伤寒论》）
方由小柴胡汤去参、夏、姜、枣，加枳壳、桔梗、荷梗、厚朴、草杲、青皮、槟榔衍化而成。方用柴胡、黄芩和解少阳、疏利三焦，以透达募原之邪热；桔梗、荷梗轻清升发、祛痰宽胸，以开发上焦之气化；厚朴、草果、枳壳辛开苦降、辟秽化浊，以调畅中焦之枢机；青皮、槟榔苦辛通降、破积行气，以疏导下焦之积滞；甘草补中和药固守于中。诸药合用，和解之中兼有开上、畅中、导下之能，共收宣畅三焦、透达募原之功。
本方以小柴胡汤去参、枣之甘壅及姜、夏之和中，却重用宣化三焦痰浊之品，知其治不在胆胃而在少阳三焦，乃为开达三焦气机而设，用治湿热痰疟、郁阻募原之疟疾。募原为本焦之门户，湿热疟邪郁伏募原，致使三焦气化失司、痰浊内阻；少阳枢机不利，则往来寒热，休作有时、间日发疟、头眩、脉弦；痰浊中阻则胸膈痞满、咳痰不爽，苔厚腻如积粉、脉滑；湿热内蕴则心烦懊恼、口腻厌食、便秘腹胀。此皆湿热痰疟为患、湿重于热之证，故以本方宣化痰湿、透达募原，使痰湿得化，疟邪得以从少阳三焦外透，则诸证乃愈。
2、柴平汤（《景岳全书》）
方由小柴胡汤与平胃散合方衍化而成。方中小柴胡汤和解少阳、清疏邪热；平胃散行气运脾、燥湿和胃，合为和解少阳、运脾之剂。（
2、柴平汤（《景岳全书》）
方由小柴胡汤与平胃散合方衍化而成。方中小柴胡汤和解少阳、清疏邪热；平胃散行气运脾、燥湿和胃，合为和解少阳、运脾之剂。用治邪伏募原、湿滞脾胃之湿疟。见一身尽痛、手足沉重，寒多热少、脘腹胀闷、呕恶厌食等症。
（六）和解镇惊类方证治鉴别
常以小柴胡汤加定惊安神之品，用治少阳失枢、痰火扰心之惊狂。方如柴胡加龙牡汤。
柴胡加龙牡汤（《伤寒论》）
方由小柴胡汤合桂枝汤去芍药、甘草，加大黄、龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓衍化而成。方以桂枝汤去芍药、甘草之阴柔甘缓，以求速祛表邪，配伍小柴胡汤和解少阳，使内陷少阳之邪透出肌表而解。更以大黄荡泻邪热于中，茯苓宁心利水于下，合桂枝通阳利水。合则外解、内和、下导以疏利三焦，使水热之邪从表里、内外、前后分消而治其本。又以龙、牡、铅丹镇惊安神以治标。全方三阳同治，重在和解治里，其收和解透表、泻热安神之功，用治表邪内陷少阳，湿热弥漫三焦之证。其表邪较轻，而以少阳三焦不利、湿郁热扰之烦惊谵语、胸满身重、小便不利为主症。
柴胡加龙牡汤与柴胡桂枝汤同用小柴胡汤半量与桂枝汤半量加减化裁，同具和解发表作用，同治少阳兼收表见寒热胸满、头身疼痛。然彼以桂枝汤全方半量解表和营、祛邪力缓；此以桂枝汤半量去芍、草解肌发表、祛邪力速。彼以小柴胡汤半量，功专清胆和胃、和解透热；此以小柴胡汤半量配伍茯苓、大黄疏利三焦、导泄湿热，更伍龙、牡、铅丹镇惊安神，故彼方和解少阳、兼解表邪，治在少阳胆经；此方和解疏利、泻热安神、治在少阳本焦。彼方主治少阳兼表、胆胃不和之证，其病轻邪浅，病变重心在少阳胆经，兼微寒在表，此方主治邪陷少阳、三焦不利，湿热弥漫之证，其病重邪深，病变重心在少阳三焦，兼湿热内郁。故彼方证见微呕、心下支结之胆胃不和证，并见发热、微恶风寒、肢节烦疼之太阳轻症；此方证见发热，一身尽重、难以转侧、胸满烦惊、甚则谵语、小便不利等邪热弥漫三焦之候。
（七）养营透热类方证治鉴别
此类衍化方常以小柴胡汤为基础配伍养血和营药组方，肝胆同治，正邪兼顾，用治少阳余热，营血受损之证。以微有寒热，胸胁腹痛或发枯羸瘦等为主症。方如柴胡四物汤、柴胡养营汤。
1、柴胡四物汤（《素问病机气宜保命集》）
方由小柴胡汤去姜枣与四物汤合方化裁而成。方以柴胡、黄苓和解少阳，清透邪热，参、 草 、半夏益气运脾，健运枢机，其不用姜枣之调和脾胃，而配伍四物汤之养血调血，变“胆胃并调，治在气分”，为肝胆并调，治重血分”。柴胡伍归、芎气血并行、 利肝胆以止痛；柴、苓伍芍药气血两清、透热转气，使血分之热透岀少阳气分而解； 四物汤养 营调血，合参、草气血双补，补气以生血。诸药合用，共收和解透热、养 营调血之功，用治少阳余热损伤营血之虚劳病。其热郁少阳、气血不和，则微有寒热 ；肝胆失疏、中虚气羸，则食少神疲 ；营血亏虚 、荣养无权，则面白无华； 营血虚滞则月经愆期、量少色淡、胁腹隐痛、舌淡脉细无力。此血虚热郁、少阳失枢为患，故以本方养营透热、使血分之郁热透岀少阳气分而解。
2、柴胡养营汤（《温疫论》）
方由小柴胡汤去人参、半夏，加当归、白芍、生地、花粉、知母、陈皮衍化而成。方以小柴胡汤去参、夏之温燥，以免助热伤阴，使无余热留伏之患；以柴、芩和解透热；姜草枣和中培本、调和营卫；伍归、芍、地养血调营以补肝肾；花粉、知母滋阴清热以润肺胃，更以陈皮行气醒脾，助花粉化痰散结，合则润燥同施，使滋养不腻滞助痰，燥湿不助热伤阴。诸药合用，共收清透余热、滋养散结之功，用治温病后期，少阳余热未尽，阴枯血燥痰凝之痛痹、流火结痰、疮疡、劳嗽、痰核流注等证。
（八）和解宣痹类方证治鉴别
此类衍化方常以小柴胡汤加社风胜湿药羌活、独活、苍术、防风等组方，用治寒湿之邪阻滞少阳经脉之痹证。方如柴胡独活汤、柴独苍术汤。
1、柴胡独活汤（《症因脉治》）
方由小柴胡汤用柴胡、甘草配伍独活、防风、川芎、苍术、青皮衍化而成。方去黄芩，不欲其清泄少阳半里，去夏、姜、枣，不欲其和中扶正，仅以柴胡、甘草入少阳经之表以疏风透邪，更伍独活、防风、苍术祛风胜湿、宣痹止痛，善清下部风湿，川芎、青皮行气活血，以通脉止痛，助柴胡疏利少阳经脉，使血行风自灭，合为疏利少阳、祛风胜湿之剂，用治少阳经风湿痹痛。足少阳胆经循胸、过季胁，下合髀厌中，下循髀阳，出膝外侧，循腿外侧下至足小趾、次趾之间。湿邪重浊下行，风寒湿邪阻痹少阳经脉，致使气血不通则腰腿疼痛，以大腿外侧酸痛刺痛、牵掣疼痛为特点，并见舌红、苔白腻、脉弦缓等风湿阻滞经脉之象。此少阳经风湿阻痹证，故以本方和解疏利、祛风胜湿为治。
2、柴胡苍术汤（《症因脉治》）
方由小柴胡汤用柴胡、黄芩配伍独活、苍术、防风、黄柏衍化而成。方以柴胡、黄芩和解少阳、清疏邪热，去参、夏、草、姜、枣之走中，因治不在半里；配伍独活、防风、苍术祛风胜湿、宣痹止痛；黄柏合黄芩清泻肝胆、泻火除湿。合则寒温并用，风火湿热并治，而成和解祛风、清热祛湿之剂，适用于少阳不和、风湿热痹之少阳经痹痛。此乃邪犯少阳、枢机不利、水火气机失常升降，致使湿热内聚、挟风阻痹而成。湿为阴邪，重浊下行，湿热挟风循经下注，以大腿外侧灼热酸痛、甚则筋脉拘挛短缩、步履艰难，并见往来寒热、口苦咽干、溲黄便结、舌红苔黄腻、脉沉弦数等少阳风火之象。故以本方和解疏风、清热祛湿为治。
（九）解肌退热类方证治鉴别
此类衍化方常由小柴胡汤去人参、半夏、生姜、大枣等益气和中之品，加葛根、升麻之属，升散阳明肌热，助柴胡升阳发表以解肌退热，用治少阳阳明合病，热郁肌腠之高热不退，兼见少阳症者。方如柴葛解肌汤、柴葛芩连汤。
1、柴葛解肌汤（《伤寒六书》）
方由小柴胡汤去人参、半夏加葛根、芍药、石膏、白芷、羌活、桔梗衍化而成。方以柴胡透解少阳半表之热，葛根升散阳明肌腠之热，合则辛凉升散、解肌退热，使阳明经表之郁热透出少阳而解。（未完待续）
辅以黄苓清泄少阳，石膏清泄阳明，并能达热岀表，合则辛苦 寒清泄里热，以内 彻少阳阳明经里之热。 白芷、羌 活、桔梗发表散寒、宣 痹 止痛，以宣散太阳经之余寒。桔梗开提肺气、升阳达邪，助 羌活、白芷外解表邪。以上三组药合用，寒中寓温、辛 凉清宣，三阳并治， 逐层透达邪热，使里邪还表以解肌退热。更以芍药、甘草泄热和营、敛阴缓急，一以增强柴、葛清解肌热之力，一 以助 羌、芷通 止痛，合羌 、芷润燥同施，使无辛 温燥散、助热伤阴弊 ；姜、枣调和营卫，和中扶正，以助诸药鼓邪解肌。诸药合用，寒温并投，以辛凉为主 表里同治，以治风寒化热、热入肌腠之三阳经并病。其太阳经余寒未尽，有渐欲化热之势，故见恶寒渐轻、头痛肢楚、脉浮 ；阳明、少阳经热渐盛，热郁肌腠则身热渐盛 ；热壅于经则目痛鼻干 、眼眶疼痛、苔薄黄、脉微洪； 热盛于里，内扰心神，则 心烦不眠。其病在三阳，而以阳明经热为病变中心，故宜以本方解肌清热为治。本方证少阳证甚 微，仅见寒热、目 痛、心烦。然三阳合病、少阳为枢，故以柴、苓相伍和解少阳、 草枣和中扶正以健运枢机，使少阳枢机运转，里邪方可透达。因阳明里热较 甚，故去参、夏之温燥走中，以免助热伤阴 ；配伍葛根、石膏之辛甘寒凉以清透阳明，合柴、芩相伍，少阳阳明同治，使阳明经热透岀少阳而解。从而变和解少阳之方为解肌退热之剂。
2、柴葛芩连汤（《症因脉治》）
方由小柴胡汤以柴胡、黄芩合葛根芩连汤化裁而成。方中柴、葛解肌退热、升阳止利； 黄芩、黄连清热燥湿、泻火 解毒； 柴胡伍黄芩和解少阳，葛根伍黄连清泻阳明，合则和解清里、升阳止利，使内陷阳明之邪透岀少阳而解，用治胆胃邪热、下 迫大肠之少阳阳明合病。此乃邪 犯少阳、胆火 犯胃、下迫 大肠而成。其胆胃炽热而见往来寒热，热重寒轻、咽干口 燥、面赤烦躁、小便赤涩； 热郁肌腠则身热不解； 热 迫大肠则下利肛灼、粪黄臭秽。其病变重心在阳明，然胆火上炎而咽干烦躁，邪热尚有外透之机，故以本方少阳阳明同治，以提透邪热。
（十）退热除蒸类方证治 鉴别
此类 衍化方常以柴胡、黄芩清疏透热，配伍地骨皮、鳖甲、胡黄连之属滋阴退虚热。合则表里 同治，虚实并调，使阴分之 伏热透岀阳分而解。用治热伏 阴分之骨蒸劳热，方如柴胡清骨散、柴胡鳖甲汤。
1、柴胡清骨散（《血证论》）
方由小柴胡汤以柴胡、黄芩合清骨散去银柴胡（青蒿、秦艽、地骨皮、鳖甲、知母、胡黄连）加丹皮、白芍、童便衍 化而成。方中柴胡、黄芩清疏透热，以清透少阳气分之郁热； 鳖甲、知母、白芍滋阴清热，以搜剔肝经阴分之虚热 ；青蒿、丹皮、地骨皮、胡黄连、秦艽凉血除蒸，以清透肝胆血分之伏火。三组药同用，清透并进，气血并调，柴胡、青蒿 、白芍、鳖甲之导，方可入阴透邪； 白芍、鳖甲 、柴胡、青蒿之 引则能岀阳剔热，如是则入阴岀阳，使阴分之伏热从少阳透岀气分而解。柴胡伍丹皮疏肝活血以调畅气血，更伍童便、甘草化瘀清热。诸药合用，瘀、热并治，使瘀去无锯，共奏滋阴透邪、退热除蒸之功，用治少阳失疏、热伏阴伤证。此乃少阳余热深伏阴分，致使阴虚热郁，瘀、热相搏而成。阴虚热伏，故见 骨蒸劳热、手足心热；少阳失疏、伏热难透，则时有潮热、日久不愈；瘀热内郁则眼目青黑、毛发摧折。其病变重心在肝，肝胆相表里，故以柴胡、黄芩、青蒿之属疏利少阳，领邪还表。
2、柴胡鳖甲汤（《圣济总录》）
方由柴胡、青蒿、鳖甲、地骨皮、知母、乌梅组成。方以柴胡、青蒿疏透邪热、引邪岀阳；鳖甲、知母、地骨皮滋阴退热，清退虚热；乌梅酸敛肝火 以止汗止咳。合用则滋阴透热、敛汗止咳，用治阴虚热伏、虚火内 之虚劳盗汗、久咳不止，并见颧红、羸瘦等症。
四、小柴胡汤同类证方证的鉴别
外邪传入半表半里，少阳枢机不利，以往来寒热、胸满呕恶、脉弦为主证。若为少阳热证，证见口苦、咽干、目眩，主用小柴胡汤；少阳湿热痰阻，胸胁胀痛，呕吐酸苦水、苔黄腻，脉滑数，方用蒿芩清胆汤；少阳阳明合病，胆胃腑实热结，心下痞硬急痛，大便秘结，或协热下利、苔黄、脉 沉实，方用大柴胡汤；邪伏募原，湿热郁阻三焦而往来寒热、休作有时，胸膈痞闷，苔黄厚垢腻如积粉，脉弦滑，方用柴胡达原饮。
1、少阳证类方小柴胡汤、蒿芩清胆汤证治鉴别
两方之主药柴胡、青蒿同入少阳半表半里，以透解少阳之邪，同配伍黄芩、半夏和解少阳，清胆和胃，同治少阳证往来寒热、口苦呕恶、胸闷脉弦。然前方以柴胡之苦辛微寒配伍生姜之辛温发散，疏透达热力强；后方用青蒿之芳香苦寒配伍青黛、竹茹之苦寒降泄，清胆辟秽力强。前方配伍参、草、枣，益气扶正以安中；后方配伍温胆汤加碧玉散，利湿化痰以和中。故前者为和解少阳、扶正和胃之剂，重在透解少阳半表之邪，兼以扶正鼓邪，治在胆胃；后者为清胆和胃、利湿化痰之方，重在清泄少阳半里之热，长于辟秽化浊，胆胃三焦并治。前方主治热锯少阳、枢机不利之证，其邪偏半表、里气不足、为正虚邪之证；后方主治少阳湿热、痰浊中阻之证，其邪偏半里、胆府热甚 ，为正盛邪实 之证。前者少阳、枢机不利而往来寒热，寒、热相当；后者胆府炽盛而寒热如 疟，热重寒轻。前者因无形之火气内郁而见默默不欲饮食，胸胁苦满；后者因有形之湿热痰阻而见呕吐酸苦水，或黄涎而粘，胸胁痞满腹痛。前者胆火上扰而口苦咽干目眩，苔薄白，脉弦；后者湿热内郁而口苦不渴，或渴不多饮，苔黄腻，脉 弦滑数。
3、少阳热实证类方蒿芩清胆汤、大柴胡汤证治 别
蒿芩清胆汤、大柴胡汤同用黄芩、半夏、枳实（或枳壳）、甘草清胆和胃、疏利少阳，同治邪 犯少阳，胆胃热实之往来寒热，脘胁腹痛，呕吐而烦，知红苔黄、脉弦数。然前者以青蒿、青黛、竹茹伍陈皮、伏苓、滑石，长于清胆和胃，利湿胆和胃，利湿化痰，有上下分消之势；后者以柴胡、生姜伍白芍、大黄，长于疏利少阳，通腑逐 瘀，呈表里疏通之态。故前者清胆和胃，利湿化痰，适用于胆热夹湿、痰浊中阻之 证，病变重心在胆经气分；后者和解攻里、利胆逐 瘀，适用于胆胃腑实，湿热瘀结之证，病变重心在胆腑血分。故前者 见胸胁胀闷，呕吐苦水或粘腻黄涎，苔黄腻、脉滑数等湿热郁阻气机之象；后者见心下痞硬急痛，大便秘结或协热下利，烦闷懊侬 呕吐不止，脉弦有力等胆胃瘀热结实之征。
（以上资料来源：崔美珙、高泽明、高筱雅---中医类似方剂鉴别运用大全）
五小柴胡汤临床应用举隅
（一）、经行发热病见小柴胡汤方证
例1: 高 ，34岁，医生。1977 6月22日初诊。连续3个周期经前一天先冷后烧，体温达38～39.5 ,入夜发作，深夜热退，连续发作6～7天至经净方罢。发热时白细胞8100／立方这 米，中性粒细胞70%，淋巴细胞30%，尿常规正常，尿真培养阴性，全功能正常。经输液，用青、链、卡那、红霉素均无效。妇科检查：右侧附件呈条索状，其他无正常。曾顺产一胎。末次月经6月7日，发冷发烧共7天。上次月经5月6日，发冷发烧共6天。再上次月经3月28日，发冷发烧7天，追查此次病史，似有感冒。经期发热时口苦，欲哎，纳少。来诊时脉 弦，舌暗苔黄。诊为热入血室发热。治以和解少阳，佐清血热。处方：柴胡、半夏、黄芩、丹皮、 茹、表蒿各10 克,当归、白芍、郁金各12克，陈皮、甘草各5克，进6剂。
于7月3日月经来潮，寒热未作。后又守方进6剂未再服药，观察半年未发。1978年7月随访，经行发热愈后一年未 发。
例2、王某，女，27岁，工人，已婚。患者2天前因劳作汗出被 ，入夜即觉畏寒发热，肢体酸痛，咳嗽，口苦纳呆。白日精神还好，晚间加重，时而胡言乱语，时而悲哭无常，时值月经延行骤止，舌红苔薄黄，脉弦细而数。诊为热入血室，治以清热透邪，和解少阳，凉血化瘀，镇静安神之法。方用小柴胡汤加减。处方：柴胡、黄芩、法夏、生地、赤芍、山栀、丹皮、党参各10克，生龙齿20克，大枣3枚，生姜3片。3剂，水煎服。服上方3帖后，寒热已减，精神恢复，夜寐转安， 身 病缓解，阴道见有少量出血，色紫黑。仍觉乏力咽干，食思不振，苔薄白少津，脉弦细。宗前方减姜、枣，加侧柏叶、益 母 草各10克，凉血止血，3剂。
又服药3剂后，诸恙悉定，体温正常，纳增神清，月经已净，唯觉咽干，仍用前方加减：柴胡6克，黄芩、党参、玄参、玉竹 、法夏、川楝子各10克，甘草5克。续服2剂，后询诸症痊愈， 追 访2月，未见复发。
。
例3、高某，女，32岁，工人，已婚。患者月经淋漓不尽10天，量少色黯有块，伴恶寒，发热，神昏口干口苦，胁痛，少腹疼痛，尿黄便秘，体温39摄氏度，舌红苔黄，脉数，证属热入血室，方用小柴胡汤加减。处方：柴胡、黄芩、法夏、当归、杭芍、生地、山栀各10克，党参12克，川芎5克，炙甘草6克，生姜3片，大枣3枚.服上方3剂后，排出紫瘀血块甚多，后2天干净，少腹痛减，热退神清，继服小柴胡汤4剂，以和解少阳，清退余热。
三诊：药后平和，诸症悉减。继服原方3剂巩固之。
体会：上述例1经行发热为邪热内传的特殊症型。经期外感发热，即所谓“客热”，理应按风寒、风热分证，但由于经期血海空虚，邪热最易内陷形成热入血室的病理，症同少阳病。而 热 入血室证，首见之于张仲景《伤寒论》及《金匮要略》二书，所谓“血室”，顾名思义，不外指血液 潴留之处。其与子宫关 最为密 ，而与肝、冲任二脉 又不可 分割。故床表现往往涉及到以上三个方面。妇女月经适来适断而感受外邪，或热病其中月经来潮，邪热乘虚陷入血室，与血相搏结而致发热为主要症状，或谵语如狂、或昼明夜作、或烦躁不安、寐夜呓语，或精神异常者，称谓“热入血室”。治疗以透邪彻热，使不与血结为原则。 例2患者，便是由外邪化热，内陷血室，胆热及肝，与血相搏上扰神明所致。考其证，正与《金匮要略.妇人杂病脉证并治》中所言：”妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语如见鬼状者，此为热入血室“一说相同。治则小柴胡汤加减，从少阳和解，清热透邪；龙齿镇静安神；丹皮、山栀清热凉血，邪去正安，诸证均除。例3患者，因感冒发热而使月经断而又至，且量多夹有血块。说明妇人患外感病，为邪热太重，虽不值经期，亦可侵及血室，使经期已过而复行。邪入少阳，故心烦胸闷，口干厌食，治疗时必须清上导下，结合临床表现，依据邪入深浅及病势轻重之不同斟酌加减。
经行发热
是指月经前或月经期发热、月经净后热即退的一组证候。其发热有严格的周期性， 临床比较少见。中医文献中，自汉 张仲景首次提岀经期外感所致的“热入血室”以来，宋以前均延续张 氏之 说。明 ··李梴明确提岀经行潮热有“内伤”、“外感 ”之 分。张景岳论及“热入血室”时，提岀 “或怒或劳，火由内生”、“脾气素弱”、“血热多滞”等亦 是致热加素。清 ·《医宗金 鉴》除按经前、经后分实、虚外，还指岀“发热无时察 客热”、“潮热 午后察阴虚”。归纳前人认识，结合 床所见，经行发热其实还有以下几种证型所存：
1、阴（血）虚发热型
主症：午后潮热，手足心热，心烦盗汗，经血色红艳，腰酸楚，眩晕，舌红少苔，脉细数。如属血虚则唇舌色淡，麻木，心悸。
病机：久病劳倦，经产失血可致阴血虚损。阴不足阳有余故反应发热，热出阴分故午后而作。血虚发热在病理程度上较阴虚轻，临床上烦热之症必轻。以脏腑而言，阴虚多在肝肾，血虚多在心肝，故此型多见肾、肝、心之症。由于经前精血入胞，肾、肝、心阴血相对减少，故热易作。
治法：滋阴养血清热。
处方：当归、丹皮、黄柏、知母、郁金、泽泻各10克，生地、白芍、女贞子、枸杞各12克。平时及经期均可服用。眩晕加菊花；心悸加枣仁、桂圆肉；口干加玄参、麦冬；盗汗加煅牡蛎、浮小麦；腰痠加沙苑子、桑寄生。其他可选用之药有青蒿、白薇、地骨皮、首乌、桑椹子、鳖甲、龟板、石斛等。
例4、聂某 ，31岁，教师。1976年10月9日初诊。月经16岁初潮，3～7天／30～37天，量中等。经前一周腰痠，手心热，心烦，口干苦，便
干。午后体温37.5～37.8℃ ,深夜热减，经来热解，无需服药。妇科检查，未见异常。舌红，脉 细。末次月经9月27日。诊为阴虚发热。治以滋肾
清热。处方：枸杞、女贞子、复盆子、首乌、白芍、沙苑子各12克，生地、丹皮、香附各10克，莬丝子15克。
3剂后去菟丝子、首乌、香附，加地骨皮、白薇、知母、郁金，先后进9剂。于11月1日月经来潮，经前烦热等自觉症状未作，体温最高37.2℃ .
月经后守法进6～9剂，治疗6个周期。经前低热及虗热症状均未作。随访一年未发。
2.阳（气）虚发热型
主症：午前热增，动则加剧，形寒乏力，气短心悸，纳少自汗，易感冒，经血色淡，舌淡，脉 虚。
病机：久病劳伤，寒湿久滞可致阳虚气弱。阳虚本以寒证多见，但因运化无能，脏腑之气不宣，亦可郁而化热。“劳则耗气”，故动则加剧。气
虚在病理程度上较阳虚轻，临 床表现形寒亦轻。以脏腑而 言，阳（气）虚多属肺 、脾、肾，一 般肺、脾虚者为病轻，肾阳不足为病重。 临床上
亦以此三脏证候为主。
治法：温阳扶气。处方：
黄芪12克，党参10克，白术10克，附片（先煮透）5克，肉桂5克，莬丝子15克，当归12克，白芍12克， 故故纸10克，香附10克。本方平时
或经期均可服用。纳呆便溏加山药、广木香；气短自汗加五味子、麻黄根；腰痛加川断、杜仲。其他可选用之药有巴戟天、淫羊藿、紫石英、干姜
等。
例5、吴 某 ，25岁，工人。1978年9月22日初诊。月经17岁初潮3天／30～60天，量少，色淡黯。低烧10个月，午前轻，午后重，入夜退至
正常。经行前后体温较平时略增。因低烧，作各种检查、化验，未见异常。服中西药无效。症见气短、心慌、头昏、纳呆、腰背痠痛、形寒多汗，
动则加剧。脉细， 舌红苔薄。末次月经9月17日，经期体温38.5～38.8 ℃，.诊为阳虚气弱发热。治以温阳扶气。处方：党参、黄芪、白术、山药
、丹皮、当归、淫羊藿各10克，白芍12克，莬丝子15克，附片（先煮透）、广木香、甘草各5克。进6剂。
于9月25日以后体温正常。后去山药加益母草又服5剂，此后体温 一直正常。月经于10月25日延期而至，经期不发热。1979年2月10日随访，
停药后按时行经3次，平时及经期均未发热。
3.气滞发热型
主症：经行低热，或兼寒热往来，胸胁少腹作胀，躁怒，脉弦。
病机：“气有余便是火”，气郁过久，必生内热。临床以肝郁引起者多见，故有肝滞症状，应属张景岳“怒气发热”范围。因经前肝血入胞，肝气
相对有余，若原有肝郁者则最易发热。本型以低热多见，如寒热往来，是因肝胆 为表里，热移于胆而见类 似少阳之症。
治法：解郁泄热。处方：
柴胡10克，丹皮10克，栀子10克，黄芩10克，当归10克，白芍10克，郁金12克，川楝子10克，生地12克，甘草5克。本方于经前服用。呕
逆选加半夏、竹茹；头痛选加薄荷、蔓荆子、菊花；口干加麦冬、玄参；痛经加山楂、元胡；乳胁作胀选加橘叶、青皮、路路通；经量少加红花、
牛膝。其他可选用之药有合欢皮、枳壳、玫瑰花、地骨皮等。
例6、常 某，47岁，干部。1977年6月28日初诊。月经14岁初潮3～4天／30天。产3胎。末次月经6月17日。一年来，经前半月低烧37.5～
37.8 ℃，乳胁作胀。经前2～3天则先冷后烧，性躁，乳房结块。不需服药，月经来后热退胀解。脉弦细。诊为肝郁气滞发热。治以调肝清热。处
方：柴胡、丹皮、地骨皮、当归、黄芩、半夏、川楝子、丹参、香附、路路通各10克，白芍15克，甘草5克。
先后进12剂。7月16日复诊时稍感乳胀，脉弦细，去香附、丹参、甘草，加橘叶、青皮，5剂。
月经于19日来潮，经前低烧及寒热未作。经后原法入枸杞、沙苑子、女贞子、复盆子等滋肾药5剂，经前仍服用疏肝清热方6剂。于8月18日
月经来潮，前半月低烧未作，但8月17日一度先冷后烧。月经后守法服药12剂，9月16日经来，寒热未作。经后又进药12剂。1978年10月20日随
访，经行发热愈后未发，但乳胀仍作。
4。血瘀发热型
主症：午后热作，经潮腹痛，血紫黯有块，或检查盆腔有包块，舌黯，脉弦涩。
病机：瘀血滞于血分，久可化热。热发于血分，故亦午后而作。经前气血入胞，必须脉道通畅，如原有瘀滞，则此时症易显露。由于热滞血分
，可能直接灼伤阴血，而见血虚津少之症，如口干、便结、肌肤干涩等。
治法：化瘀清热。处方：
丹皮10克，栀子10克，赤芍12克，当归10克，郁金12克，丹参15克，牛膝10克，川军10克，桃仁10克，红花10克。本方宜在经前服用。有
包块者加三棱、莪术；腹痛加蒲黄、五灵脂；胸腹胀加香附、川楝子、路路通；盆腔炎者加蒲公英、银花、红藤。其他可选用之药有元胡、山楂、
柴胡、黄连等。
例7、晏 某 ，28岁，工人。1972年1月29日初诊。月经12岁初潮6～10天／20～28天，量中等，色黯有块。1970年患盆腔炎。两年来，经前
一周身热，体温37.5～38 ℃ ,午后热甚，手心热，烦躁，口干，便结，经前3～5天下腹胀痛，左侧为剧，前一日痛甚，排岀血块后痛减，且头痛欲
呕。来经后4～5日热退。平时多黄带。舌苔黄根厚，脉弦数。末次月经1月12日。妇科检查：宫颈轻度糜烂。子宫核桃大、前位偏左、活动差；左
侧可触及2 ×6 ×4厘米包块、有压痛、与子宫粘连；右侧增厚，压痛轻。超声波诊为左下腹炎性包块。中医诊为血瘀少腹兼湿热下注发热。治以化
瘀调肝，佐清湿热。处方：丹皮、栀子、赤芍、当归、川楝子、柴胡、黄柏各10克，郁金、生地、蒲公英各12克，三棱、莪术各6克。
3剂后，稍感头痛，去三棱、莪术，加蔓荆子、牛膝，3剂。于2月9日经来，三天午后体温37.5～37.8 ℃。.血白细胞9500／立方毫米，中性粒
细胞80%，淋巴细胞20%。经期服养阴清热化瘀方3剂，经后守前方加减进18剂，用过山楂、桃仁、丹参、川军等。3月7日经来，头不痛，腹痛轻
，前3天午后体温37～37℃，3月13日血止。以后除守上法每周期服药9～15剂外，开始用激素加抗菌素半月疗法三个疗程。此后经行发热未复发
。于6月16日妇科复查：外阴阴道正常，宫颈轻糜，子宫活动正常，左侧穹窿触及4 ×4× 2厘米边界清楚囊性偏 硬包块、可活动，右侧阴性。继以
化瘀方、香附丸调理。
附西医对经行发热的认识
引起发热的原因很多，结合妇女经期发热，约有以下几种：
1、感染性发热。包括急、慢性炎症引起的发热。其发热机理是细菌毒素作为外源性致热原，激活白细胞致热原的产生和释放，或当白细胞发
挥吞噬作用时，亦能产生并释放致热原，后者再作用于体温调节中枢引起发热。妇女因周期性盆腔充血，常届时抵抗力减低，因而全身或局部慢性
炎症可能在经期活跃而致发热。中医所说的外感发热应属此型。治疗上应选 用抗炎药。例7血瘀发热，盆腔有炎性包块，应属本型发热。
2、功能性低热。是大脑皮质不稳定、植物神经功能紊乱而影响正常体温的调节。其特点是长期低热，伴有乏力，腰痠，头昏头痛，心悸，肠
胃功能紊乱等症。妇女月经前后，由于内分泌影响，可增加皮质及植物神经功能的稳定性，诊断上应排除各种器质性疾病。治疗上可用谷维素及对
症处理。例5阳虚发热，检查无明显器质性病变，可考虑属本型。
3、孕激素发热。孕激素在生理情况下有致热作用，表现基础体温后半期的升高。妊娠早期无明显原因之低热，亦常以孕激素增多解释。孕激
素致热机理了解尚不透彻。一般认为通过中枢神经的作用，亦有谓能提高人体基础代谢，对抗雌激素增加乙酰胆硷、扩张血管的散热作用。此类发
热无须治疗，亦可试用谷维素、维生素B6.例4阴虚发热，有严格周期性，检查无结核及其他炎症迹象，可考虑属孕激素发热。
4、经期合并其他发热性疾病。以上介绍上对经行发热的辨证施治和典型病案，最后提及近代医学对本病的认识，仅供同道参考。
（二）外感病见小柴胡汤方证（时发暑疟、治以清泄少阳）
例8、唐某，男，35岁，患者感冒三天，咽痛，口干，恶心，不欲食，头痛，头晕，咳则右上胸疼，舌苔白，脉弦细稍数。证属少阳阳明合病
，为小柴胡加石膏桔梗汤方证。柴胡、党参各12克，半夏、黄芩、苦桔梗各9克，炙甘草6克，生石膏45克，生姜3片，大枣4枚。结果：上药服3剂
，口干，咽痛已，咳嗽亦不明显，但感恶心，腰痛，下肢凉。上方去苦桔梗，加桂枝、赤芍各9克，生龙骨、牡蛎各15克，服三剂，诸证已。
此患者以咽炎为主的上感，是临床多见的感冒，因多数初起不来诊，故来诊时表证已不明显，而呈半表半里少阳证或少阳明合病，故常以小柴
胡汤加减治疗，小儿患者感冒更多呈现此方证。此时如用汗法解表，徒伤人体津液，正气，使感冒迁延不愈，加重，感冒后自服许多药，或治疗不
当而长期不愈者屡见不鲜。这就告诉后人，感冒虽小病，治疗也 要辩证论治，一见感冒就解表，是非常错误的，亦即：感冒并非皆表证，治疗当忌
都发汗。
（三）咳嗽病证见小柴胡汤证
咳嗽多因痰饮上犯，肺失宣降，因此治疗宣肺化痰是其大法，但依法治疗，有时疗效难尽人意，分析其原因，主要是辩证不确切，方药不对证
，有一些咳嗽患者，病邪既不在表也不在里，而是在半表半里，这种咳嗽如用宣肺化痰，解表化饮法治疗，当然不能见效，而应用和解少阳的方法
，即能很快治愈。如在《伤寒论》已有明确记载，如第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不
呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”或咳者，是说许多出现小柴胡汤证者，
不一定有咳嗽症，便具有典型 的小柴胡汤证兼有咳嗽时，这种咳嗽则适用小柴胡汤治疗。
例9、何某，女，34岁，该患者咳嗽断续2年。2年前感冒后患咳，四季皆作，冬重夏轻，咳嗽为阵发性，且以上午10点，午后3－4点，晚上8
点为著，上月曾在某中医院服中药30余剂（多为宣肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、瓜蒌、枇杷叶、前胡等）皆未见效。近咯吐白泡沫痰，恶心，
咽干，无汗，两胁胀满，舌质红，苔薄白，脉弦滑。既往史：三年前患肺结核，胡氏与小柴胡汤加减：柴胡、党参、半夏、黄芩各9克，炙甘草、
桔梗、白芍各6克，生姜3片，大枣4枚.结果：上药服六剂，咳减，上方去白芍，加枳实6克，生龙牡各12克，服六剂后两胁胀满已，继服半夏厚朴
汤加减十余剂，咳平。
本例特点：咳定时作，两胁胀满，恶心，咽干，少阳证具，说明此咳嗽之邪不在表，也不在里，而是在半表半里，也说明长期咳嗽，胃气及卫
气虚，只用宣肺化痰药不能有效驱除外邪，此时必用党参、半夏、生姜、大枣、甘草以补中强卫，才能驱邪于外，邪去则咳自止。
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