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一、有关小柴胡汤的几个问题 1、精辨病机细审汤证 考《伤寒论》以柴胡命名的共有七方。即小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙 骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏加栝蒌汤以上七个柴胡汤，加上四逆散以及小柴胡汤七个或然证，应以小柴胡汤为基础，所以了解柴胡汤的加减诸方，必须正确理解小柴胡汤证。先生认为：小柴胡汤证，明确提出，“ 血弱、气尽、腠理开、邪气因入，与正气相搏? ? ” ，病机为半表半里，寒热虚实夹杂。在三阳表证的病机变化中，它可以外达出表，亦可内陷入里。所以。它的两组主证；一为往来寒热，代表病在半表的反应；一为口苦、咽干、目眩、代表病在半里的病机反应( 风木郁火) 。小柴胡汤在外感热病中所起的外达透邪，阻断病邪入里的作用，是举足轻重的。其次小柴胡汤具有“ 三焦枢转之机” 的功能，其疗效可以通过“ 上焦得通．津得下，胃气因和” 语得以印证，这是扩大小柴胡汤证适用范围的又一途径。再其次从小柴胡汤主治半表半里，寒热虚实夹杂证的功用看，引申其治疗杂病则更是天地宽广，通治百病。( 对先生近几年来门诊337份柴胡汤证病案分析，其中大部分为治疗杂病案占83．38％)。 2、深究方规化裁古方 深究方规则做到和而不滥，有规有矩。化裁古方能临证变通，圆机活法。杂病中某证虽有 和法临证之机．然不明寒热虚实，不晓化裁古方之理，甚至古方、时方互化之理。则难“ 效如桴鼓” 。如先生在外感病中用小柴胡汤时多不去姜、枣以仿效桂枝汤用姜枣鼓舞胃气，祛邪外达，而在内伤杂病中较为灵活。柴胡加龙骨牡蛎汤有别于《伤寒论》中柴胡加龙牡汤：原方有桂枝、大黄、铅丹、茯苓为治伤寒下后烦悸谵语的病证，先生根据门诊临床烦悸轻、谵语多无的情况，去掉原方四昧，旨在调和肝胆脾胃，气机郁滞之证，加减方更适用于临床。另外，善于使用合方，如先生常使用诸如柴胡平胃散，柴胡二陈汤，柴胡温胆汤等20多首合方．每于临证处。得心应手。 3、和法之中兼用八法 仲景小柴胡汤，可为和法之祖，其用药组方寒热虚实匀当，立法精微，不偏不倚，治乱解 纷，莫逾乎此。其又不止此者，则以夹杂之邪偏胜宜分，和解之法，加减宜活，偏重于表者，寒多热少，论有柴胡桂枝汤兼解太阳；偏重于里者，口苦，咽干、目眩，论有黄芩之重用泻胆火；口淡舌白，阴寒偏甚、生姜半夏宜加；口渴舌黄，阳热偏亢，石膏花粉可代。程钟龄所谓有“ 兼温而和者，有兼清而和者，有兼补而和者，有兼表兼攻下而和者” ，即指此也。先生在运 用小柴胡汤及其化裁方20余首时，随证变化，以和法为基础，兼用八法，极大地丰富了小柴胡汤和法的应用。 二、小柴胡汤及类方加减活用法 小柴胡汤方药只七味，是由三组药配合而成。第一类是苦味药，柴胡与黄芩。《神农本草经》( 以下简称《本经》) 有：柴胡味苦平，主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新；黄芩味苦平，主诸热黄疸，肠潞泻痢，主水，下血闭，两药为肝胆药，柴胡疏肝达外，黄芩清胆内泄，亦可视柴胡为少阳表药，黄芩为少阳里药，共奏疏肝泄胆之功。第二类是辛味药。半夏与生姜。《本经》有：半夏味辛平，主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆， 肠鸣，止汗。生姜味辛温．主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠潞下痢，二药共同治胸满，又有下气作用，所以也能治寒热邪气和胸胁满。第三类为甘味药，人参、甘草和大枣。《本经》有：人参味甘微寒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气。甘草味甘平，主五脏六腑寒热邪气，解毒。大枣味甘平．主心腹邪气。安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。三药共同安和脾胃助正达邪。因此，先生认为：小柴胡汤是透达外邪，调理脾胃，调和营卫，治邪在半表半里而偏于表的首选方。用其治疗杂病尤是不可多得的良方。举凡表里失和，营卫不调，脾胃不和，肝胆失利，肺气不宣，胸阳不畅，阴阳失衡，气血不调等病机，所出现各脏腑疾病，皆可用小柴汤宣畅三焦，运转气机。 1、小柴胡汤正治 用于肝胆火郁上泛，口苦、咽干、目眩，邪火上扰之典型少阳胆腑证，使用小柴胡原方：并用于典型足少阳胆经，手少阳三焦经，手少阳三焦腑，手足少阳经腑同病，厥阴脏传经腑病。 ( 1) 若兼见风木郁火，随少阳经脉扰耳之耳鸣．加用通窍镇静清热祛火之品：菖蒲6～10 g，远志10g，珍珠母15～20g，灵磁石15～20g，胆南星5g等。 ( 2) 若兼见寒，虚外感头痛，可加用蔓荆子10 g，剌蒺藜10 g，葛根10～15g，防风10 g等；血虚兼见头晕之人．可加用天麻10g，钩藤10g，当归10g，川芎6g等以养血疏风。 ( 3) 若兼见胸胁胀痛伴有胸膜炎或水饮证者，可加用郁金10g，青、陈皮各10g，姜黄10g，生牡蛎10 ～15g理气软坚化结之品。 ( 4) 若兼见甲状腺囊肿，乳腺小叶增生，部分睾丸炎，睾丸鞘膜积液及淋巴结炎等，因属肝经循行部位，除用小柴胡汤外，可加用郁金10g，青皮10g，川楝10g，夏枯草15g，猫爪草15g，荔枝核15g，桔核15g，浙贝母10 g，久服则加养胃之品。下焦偏寒者加小茴5～10g，乌药10 g等。 ( 5) 若兼见肝硬化腹水兼有瘀症，可用健脾之品及田三七粉3g，丹参15g，赤勺15g，加 用海桐皮15g，大腹皮15g，行气利水而少用猪苓、泽泻等以免化燥伤阴。少数脾胃功能健全者可用三菱，莪术等。 ( 6) 若兼见胁肋不适。各种慢性肝炎或无明显症状而见乙肝大三阳，小三阳者．可用小柴胡汤加野菊花15g、板蓝根15g、蛇舌草15g等作为基本方，久则兼加益胃之淮山药15g、扁豆10g、炒谷麦芽各15g、炒内金10 g等。 2、小柴胡汤( 合加减方) 权变法 ( 1) 和解兼汗法 《伤寒论》146条；伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦痛、微呕，心下支结、外证未去 者，柴胡桂枝汤主之。先生认为：柴胡桂枝汤为老年保健良方，50岁以上外感之人、或久病、体虚之人表里互杂表现不明显者可用；本方还可用于初春较寒或湿度较大所致关节肌肉酸痛者加用葛根15g，防风10 g：若见气郁发热或不明原因低热亦可加用小柴胡汤合葛根15g，白薇草10 g，青蒿6～10g；湿重者加藿香10 g，滑石10～15g；对有些寒湿之毒侵郁皮肤的荨麻疹亦可用柴胡桂枝汤原方加金银花15g，地肤子15g，蒲公英15g等达邪外出兼以解毒。 ( 2) 和解兼清法 本法适用于少阳兼见里热，而里热尚未成实证。如清肝胆不和，痰热阻遏于胸胃病症( 按 之则痛) 的小柴胡合小陷胸汤，主证：胸闷气粗，咳痰不爽，胁胀痞满，或胃满痞胀，嗳气，舌苔黄腻，脉弦滑数；清胆胃湿热，肝郁化火之小柴胡汤合温胆汤(或合黄连温胆汤)，主证：胆胃湿热，痰热内扰之失眠，情绪紧张，或抑郁，心悸，早搏，耳鸣及部分神经官能症；清肠胃湿热( 脘痞，腹泻) 小柴胡合泻心汤证；清无形隔热( 心胸烦扰) 小柴胡合栀子豉汤证等。 ( 3) 和解兼消法 临床上常用小柴胡汤作基本方或小柴胡汤合四逆散用于肝炎性肝硬化，血吸虫性肝硬化及部分酒精中毒性肝硬化伴腹水者多加用茯苓皮15g，大腹皮15g，海桐皮15g，赤小豆30g等以消腹水。对于外邪瘀于颜面肌肤的瘀疹及部分血小板减少性紫癜用柴胡桂枝汤加金银花15g、紫花地丁15g、蒲公英15g、紫草10g等有一定消解作用。对痰核，狐疝、乳块，常用小柴胡汤加荔枝核15g、猫爪草15g、橘核15g、天花粉15g等。 ( 4) 和解兼温法 临床常见少阳病兼见水、湿、痰等阴寒证，多需兼用温法。如温化寒痰( 多见肺脾不足)之柴胡二陈汤，对于老慢支．肺气肿等可以从整体出发，全面调整；温化里湿兼热之小柴胡汤合平胃散加藿香10g、滑石15g、茵陈10～15g等；温化寒湿( 阴黄等) 之小柴胡合五苓散加厚朴10 g、茵陈10～15g、川楝子10g等。若上焦水甚尚可用小柴胡合苓桂术甘汤加牡蛎15g、浙贝10g等。 ( 5) 和解兼下法 《伤寒论》103条：太阳病? ? 呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下 之则愈。本方为小胡汤和于外，承气汤解于内。多用于少阳胆胃不和，肝胆郁热。先生认为此为现代急腹症首选方，可用于急性胰腺炎、急性胆囊炎，多随证加减青、陈皮各10g，香附10 g、郁金10g、川楝10g等；肝脓肿、肺脓肿可加用茵陈10 g、败酱草15g等；腑气不通之柴胡加芒硝汤多改用四逆散加用虎杖15g、桔梗10g、杏仁10g等。 ( 6) 和解兼补法 临床多见肝郁．三焦气机不畅兼见气、血、津不足之人，如妇人更年期综合征，常用小柴胡加龙骨牡蛎合甘麦大枣汤滋阴养血、平肝润燥治疗；或用柴胡酸枣仁汤( 或加百合、知母、地黄、夜交藤、合欢皮等) 养血安神、清热除烦；血室空虚、热入血室之小柴胡合四物汤( 熟地改为生地) ；《伤寒论》原有三条原文，叙述妇人伤寒中风经水迟来，经水适断，均用小柴胡汤调理。先生认为：小柴胡与柴胡四物汤透达邪外是共同，而因其动血则是特殊，故用四物汤合于小柴胡汤之中，内和气血，有切中其异，是治经期感冒的良策．并根据血热烦燥证，用生地、赤芍、丹参．改四物之养血为凉血，配合小柴胡汤透达。对于经期感冒的治疗确有其奥妙之处。 三、典型病案 1、柴胡桂枝汤治身痛难忍案 周× × ，女，23岁。2001年5月10日初诊。 患者于1999年7月份流产后，渐感全身肌肉酸痛伴四肢小关节胀痛，夜间尤甚，痛如杖打，怕风，怕冷，夏天颈项部胀痛最明显，饮食一般，睡眠一般，二便可，舌质暗，舌体瘦小，苔薄白，脉弦细寸弱。西检：抗“ 0” 、血沉正常。辨为；邪入血室、营卫不调，拟以柴胡桂枝各半汤加减。处方： 柴胡6g，黄芩10g，法半夏10g，炙甘草5g，党参15g，桂枝6g，白芍10g，生姜3片，大枣3枚，葛根15g，防风10 g，桑枝15g，独活10g，威灵仙15g，5剂，水煎服。 二诊，服前方5剂，患者四肢小关节及全身肌肉酸痛大减，感觉诸身清爽，唯夜间尚觉 身痛，怕风。上方继服7剂。 三诊，半月后患者来诊， 自述前一周因有事未来就诊，自行照原方服药7剂，感觉良好。现体态轻盈，精神良好，身痛基本消失。嘱再服7剂，隔日一剂。后随访患者诸病痊愈，并孕一男孩。 2、柴胡加龙骨牡蛎合甘麦大枣汤治脏燥案 彭× × ，女·，52岁。1998年10月8日初诊。 患者从三年前月经不调时开始出现烦躁。神情不定，常不明原因发怒，眠差多梦。现除上述症状外，尚有口干燥，晨起口苦，多恶梦，大便偏干等症，饮食一般，小便可。月经紊乱时停，白带正常，舌质暗红，苔薄少，脉弦细偏数。辨为：肝阴血不足，肝郁化火。处方； 柴胡10g，太子参15g，法半夏10g，黄芩10 g，炙甘草5g，酸枣仁15g，麦冬10 g，茯苓15g，知母10 g，川芎6g，浮小麦30g，生龙牡各15g，7剂，水煎服，日一剂分两服。 二诊：服药7剂后，患者诸症悉减，睡眠改善，口苦减，性格转静，舌脉较前转平。嘱继 服10剂。 三诊，诸症平稳，偶感烦躁，口不干，舌质淡暗，苔薄白，脉缓稍弦，拟前方加二至丸，继服10剂。 此后随诊三年来各症状基本消失，能正常工作生活学习。更年期综合征基本痊愈。 3、柴胡汤加减治疗胰头癌案 刘× × ，女。2000年9月10日初诊。 患者于一月前行剖腹术，发现胰头壶腹处有肿块而无法剥离，( 后病理检查为恶性肿块) ，未切除而关闭腹腔。现面色苍白，巩膜轻度黄染，精神萎顿，食纳少，呃逆暖气，脘腹痞胀，大便不畅，小便黄赤，月经数月未潮，脉缓弦；舌红苔薄黄．辨为：痰湿阻滞，毒瘀气血。拟用小柴胡汤加减：柴胡10g，太子参15g，黄芩10g，法半夏10g，赤芍15g，枳壳10g，郁金10g，川I楝10g，青皮10g，炒内金10g，天花粉15g，炒谷麦芽各15g，白花蛇舌草15g，野菊花15g，生甘草5g。另服片仔黄每日半粒，分两次服。 二诊，9月20日。服上药7剂后，面色苍白改善，微显红润，自觉脘痞腹胀明显减轻，呃 逆暖气消失，食纳香，食量增，大便通畅，小便清长。胰腺部无明显不适，眠可，脉缓弦，舌红苔薄白黄。嘱仍守方再进15剂。片仔黄仍每日半粒分两次冲服。 三诊，11月15日。患者自行以水药隔日一剂服，片仔黄每日半粒。半月来病情明显改善， 消化道症状基本消失。饮食二便正常，月经恢复来潮，且血量尚可。舌正红，精神好转，脉缓稍弦，舌淡薄白润苔。处方：柴胡10 g，太子参15，生黄芪10 g，法半夏10g，赤芍15g，枳壳10g，郁金10g，川楝10 g，炒内金10g，蛇舌草15g，淮山药15g，扁豆10 g。炙甘草5g。20剂，水煎服，日一剂分两服。片仔黄服法如故。 四诊：2001年5月10日。患者已停水药，仍继服片仔癀每日半粒。近日因外感诸身不适来诊，现鼻塞流涕，食纳尚可，月经基本正常，脉浮缓，舌淡润。处方；柴胡10g，防风10 g，葛根15g，前胡10g，桔梗10g。苏叶10g，法半夏10g，陈皮10g，炙草5g。5剂，分二次服。 五诊，2001年12月10日，患者半年来病情稳定，近日胃中嘈杂，食之则胀．大便不快，腹胀气滞，脉缓舌淡润，舌中心少苔，两边有条状白带。太子参15g，法半夏10g，黄芩10g，苏叶10g，黄连3g，郁金10g，大腹皮10 g，旋覆花10g，柴胡10g，枳壳6g，香附10g，嘱服两剂，以观动静。次两日，呕吐已止，嘈杂感减轻，大便通畅、能进软食仍嘱患者进原方5剂，片仔黄仍按原剂量服用。至今患者已存活一年半，且生活质量好，外观体态丰盈，面容红润，经B超示：胰腺壶腹肿块缩小，边缘清晰。前后已服用片仔黄20多盒，小柴胡加减方数剂，疗效确凿。 以上概括介绍了陈瑞春教授小柴胡及加减类方活用法，并举极个别病例，乃为举一反三而设，不能尽其所有。先生常强调，凡参以病机，结合临床大胆使用柴胡化裁方，才能发展小柴胡汤，明仲景活用经方之旨。并嘱要善于学习别人活用发展经方之法，如小柴胡合苍耳 子汤( 辛夷、苍耳子、白芷、薄荷) 治鼻渊， 鼻窦炎；小柴胡汤合立愈汤( 何首乌、土茯苓、天麻、当归、防风) 治血管神经性头痛；小柴胡汤合通气汤( 柴胡、川芎、香附、石菖蒲) 治慢性化脓性、非化脓性中耳炎，神经性耳鸣，听力下降等证。(出自别人小柴胡化裁法)先生认为：小柴胡汤为少阳病主方，本可用于“ 少阳中风，两耳无所闻” ，小柴胡合其他方治疗五官科疾病的确合情合理。 |
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