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大柴胡汤临证活用

 学中医书馆 2013-02-18

大柴胡汤临证活用

中国中医药报  2009年11月3日

□ 毛进军 河南省驻马店市第四人民医院

柴胡汤见于《伤寒论》103条:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先于小柴胡汤,呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈”和《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》中里实兼少阳证:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。此方配伍严谨,用药巧妙,少阳郁热兼阳明里实双解,既能和解又可攻下,而主以和解,“虽云下之,亦下中之和也”(《医宗金鉴》),因其辨治病证可表里兼顾,所以临床用途相当广泛。

现代药理研究表明,大柴胡汤有调脂、调节免疫、改善微循环、降压、护肝、解热、抗炎、利胆、解痉等多重作用,因而在临床中对于急慢性胆囊炎、胆结石、胰腺炎、胃炎、胃及十二指肠溃疡、高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、肝炎、急慢性肾炎、肠炎、痢疾及皮肤病等,凡属少阳、阳明合病者,据证活用,皆能收到良好疗效。现举验案两例:

验案一:心悸、痞满

骆某某,女,43岁。2009-7-16初诊。10天前,因感冒发热在某诊所输液时出现过敏反应,胸闷、心慌,经抢救后脱险,自此10余天来,每日阵发性心慌,伴胸胁及上腹部胀满不适,心烦,焦虑,易怒。在市某医院诊为胆囊炎,心血管神经症,口服多种药物无效。诊见:精神差,心慌,胸胁及上腹部胀满,不时嗝气,口干苦,心烦甚,纳可,眠差,大便干结,小便黄。舌质暗,脉黄腻,脉弦细。有胆囊炎史5年。辨证属少阳、阳明合病。

方拟大柴胡汤合栀子厚朴汤化裁:柴胡、法半夏、枳实、厚朴、生姜各20g,黄芩、生大黄(后下)、白芍、栀子、郁金各15g,红枣9枚(掰开)。3剂,日1剂分2次服。

二诊时患者心慌、心烦、焦虑明显减轻,大便已基本通畅,上腹部胀满消失,仍有胸胁闷胀不舒,上方生大黄减至9g,继服3剂,诸症消失。

按:患者因外感发热并输液反应,致使邪入少阳,郁火内炽,又犯阳明,邪热扰胸,浊气滞腑,热壅气滞而致诸症。证属少阳枢机不利,阳明气滞热结,兼邪热扰胸,治疗之要在于宣展枢机,通下阳明兼以清热除烦。故方拟大柴胡汤和解少阳,清泄郁热,利气消痞,通下里实,合以栀子厚朴汤清热除烦,行气除满,二方相合,郁热疏解,气机畅达,积滞得下,诸症得除。郁金有行气解郁活血之功,为血中之气药,加之以加强治疗气血郁滞之胸胁脘腹胀闷之力。

验案二:胁痛

侯某某,女,48岁。2008年5月3日初诊。1周前,感到左胁部疼痛,初以为是岔气,贴止痛膏无效,继之愈痛愈重,局部渐出红疹,后迅速变为簇状疱疹,并伴剧烈疼痛,痛得夜寐不安,在市某医院诊为带状疱疹,多种药物治疗无效。诊见:体型较胖,面色虚浮,左胁部沿第6肋间呈带状分布红色簇状疱疹,剧痛,心烦异常,痛重时还有胸闷感,口干、口苦,大便干结,舌淡、舌体胖大,苔黄滑腻,脉弦滑。有糖尿病史3年。辨证属少阳、阳明合病兼痰浊痹阻。

方拟大柴胡汤、栀子豉汤、瓜蒌薤白半夏汤合方化裁:柴胡、法半夏、白芍瓜蒌薤白生姜各30g,黄芩枳实各20g,生大黄(后下)、栀子、淡豆豉、炙甘草各15g,大枣7枚(掰开)。4剂,日1剂分2次服。

二诊:药后腹泻数次,疼痛、胸闷、心烦明显减轻,夜间已可安睡,效不更方,原方减大黄量为10g,减瓜蒌为15g,加醋元胡30g,继服4剂。痊愈。

按:患者素有痰盛之体,此次发病乃少阳郁热较甚,入于阳明,留扰胸膈,内结成实,又兼痰浊壅塞而成诸症,既有少阳郁热,阳明外证及里实证,又有痰浊阻痹经络之证。其痛主要是因枢机不利,邪热郁滞,痰浊阻痹,不通则痛。治之关键在于调和枢机,清宣郁热,豁痰通下,故主以大柴胡汤宣展枢机,通下里实,以通调气机。合以栀子豉汤清宣郁热,以解心中烦闷。再合瓜蒌薤白半夏汤豁痰通阳。二诊加元胡意在活血理气以加强通滞止痛之力,因其“能行血中气滞,气中血滞”,功在“活血、理气、止痛”(《本草纲目》)。实际上,元胡一味,用途甚广,传统认为主要用于气滞血瘀所致的痛证(症),但笔者临床体会,在各种痛证中,无论证属寒热虚实,加之皆可增强疗效。

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