经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的发展日新月异，自'中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)' [1]发表后，又有不少重要的临床试验结果发表。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及中华心血管病杂志编委会组织专家组，收集并系统分析了2011年以后的最新临床研究，尤其是我国人群的大型临床试验结果，参考美国心脏病学学院(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)最新发布的相关指南，结合我国情况及临床实践，系统复习了文献，对当前热点问题在认真讨论基础上达成共识，对2012年指南进行了更新，编写了'中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)' (以下简称2016年指南)，在本期付梓发表[2]。
2016年指南的鲜明特点之一是采用了多项我国人群的大型随机临床研究，改变了过去指南主要翻译欧美指南的状况，体现了我国特点。该指南在以下几方面值得读者关注。
我国PCI仍处于快速发展期，2014年已超过50万例，开展PCI的医院已逾千家，在这样快速发展的情况下，质量控制是PCI在我国继续健康发展的关键。2016年指南第1条即将'建立质量控制体系'作为Ⅰ类推荐提出，并指出质量控制包括的具体内容，无疑对我国PCI在高速发展的态势下注重质量具有积极的指导意义。
对稳定性冠心病血管重建的目的最重要的是改善预后，对左主干狭窄，前降支近端狭窄，多支病变伴左心室功能受损(左心室射血分数<40%)，缺血面积>左心室10%及单支通畅的冠状动脉显著狭窄，血运重建治疗可改善预后，作为Ⅰ类推荐。对药物治疗反应欠佳的任一冠状动脉的显著狭窄为缓解心肌缺血行血运重建也作为Ⅰ类推荐。
2016年指南强调了冠状动脉狭窄直径≥90%，可直接干预；当病变狭窄<90%时，建议仅对无创检查有缺血证据或血流储备分数(FFR)≤0.8的病变进行干预。我国医生对运动试验颇有顾虑，对有典型劳力型心绞痛者或可免于运动试验，但对不典型症状或无症状者，应进行运动试验，确定有无缺血存在。
对左主干与三支冠状动脉病变冠状动脉旁路移植术(CABG)与PCI的选择仍基于SYNTAX评分，与2012年指南基本相同。我国有上千家医院开展PCI，能成熟开展CABG的医院相对较少。对明显不适宜进行PCI的左主干和三支病变患者，应转至有条件的医院进行CABG。
虽然直接PCI较溶栓治疗可明显降低STEMI的病死率、再梗死发生率及再次血运重建并减少脑出血，有条件的医院应首选直接PCI，但直接PCI目前在我国开展并不普及，溶栓治疗仍应是重要的再灌注治疗手段。2016年指南特别强调了溶栓治疗结合早期PCI的价值。
指南再次强调尽量缩短首次医疗接触(FMC)至PCI的时间，对无直接PCI条件又无尽快转运可能时，若患者无溶栓禁忌，应尽快启动溶栓治疗，然后在24 h内转运至有PCI条件的医院行冠状动脉造影，对有显著残余狭窄者行PCI。对虽有PCI条件但预计FMC至PCI时间延迟>120 min者也应尽快在30 min内予以溶栓治疗，然后在3～24 h内行冠状动脉造影，必要时行PCI。对溶栓失败者应尽快行补救性PCI，对溶栓后出现心原性休克或严重心力衰竭者应行急诊PCI。
2016年指南系统分析了FAST-MI注册研究、FAST-PCI研究、STREAM研究及随机对照研究的汇总研究，结果表明STEMI发病早期尽快溶栓治疗，溶栓后24 h内早期实施PCI，30 d病死率与PCI无差异。国内2个较小样本研究表明溶栓后早期PCI是可行的[3,4]。在这些证据基础上，2016年指南将溶栓成功后24 h内常规冠状动脉造影并根据需要对梗死相关动脉(IRA)行血运重建，升级为Ⅰ类推荐(A级证据)。
溶栓治疗不应作为STEMI患者的最终治疗，溶栓后绝大多数IRA有显著残余狭窄，易发生再梗死，因此，溶栓后常规冠状动脉造影，对IRA显著残余狭窄行PCI是必要的，此点已为专家共识。但对溶栓后实施PCI的时间则有不同观点。近期一汇总分析表明，溶栓后早期PCI治疗在降低住院病死率或30 d病死率方面优于常规治疗(仅溶栓失败时行补救性PCI)[5]。TRANSFER-AMI研究则表明，对发病3 h内的STEMI院前溶栓后早期PCI(平均2.8 h)其缺血并发症明显低于常规治疗，即溶栓失败时补救性PCI，必要时PCI或延迟PCI(平均32.5 h)[6]。
我国目前溶栓大多在基层医院进行，临床实践中很少在溶栓后及时转至有条件的医院行PCI治疗，若无缺血表现，通常PCI在1周以后进行。在我国，临床实践中溶栓后PCI时机的选择仍有待研究。
近年来关于STEMI患者直接PCI的最大争议是关于非IRA是否同期PCI的问题。过去各国指南均建议直接PCI仅对IRA进行干预，除非合并心原性休克行IRA的PCI后仍有持续缺血征象者，否则不应对非IRA同期PCI。主要基于STEMI患者处于应激状态，血小板及凝血因子激活，万一非IRA在同期PCI时发生并发症，则可能危及患者生命。2016年指南总结近期4项随机对照研究(PRAMI[7]、CvLPRIT[8]、DANAMI-3 PRIMULTI[9]和PRAGUE-13[10]试验)，显示对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊或择期PCI时，同期干预非IRA可能有益且安全。但HORIZONS-AMI[11]、REAL观察性研究[12]以及一网络汇总分析提示，择期完成多支PCI的临床获益可能优于直接PCI同期干预非IRA。2016年指南将STEMI多支病变择期完成非IRA的PCI列为Ⅱa类推荐，将同期完成IRA的PCI列为Ⅱb类推荐。我国目前的临床实践对STEMI患者的非IRA若无缺血表现一般均在1周左右或以后择期进行，这是合理的。对同期进行非IRA的PCI需十分慎重。目前，支持同期PCI的几项研究病例数尚少，STEMI患者非IRA的PCI究竟同期还是择期好，需有大样本的随机对照研究进一步证实。
关于STEMI直接PCI的另一热点问题是血栓抽吸装置应用的价值，过去基于TAPAS试验和汇总分析结果，认为直接PCI时血栓抽吸(主要是手动抽吸)可减少死亡和复合心血管事件，被列为Ⅱa类推荐。但最近发表的INFUSE-AMI, TASTE和TOTAL随机对照试验均表明常规冠状动脉内手动血栓抽吸无益，因此2016年指南已不推荐直接PCI时常规应用血栓抽吸，建议仅在血栓负荷重或支架内血栓等选择的患者可考虑应急使用。
氯吡格雷作为ADP受体拮抗剂长期用于急性冠状动脉综合征(ACS)治疗及PCI术前后，但由于其疗效受CYP2C19基因多态性的影响，携带CYP2C19功能缺失等位基因与氯吡格雷治疗中血小板高反应性相关，能增加药物支架置入后血栓性不良事件。替格瑞洛已在我国上市，并已有了治疗应用的初步经验。2016年指南将替格瑞洛作为ACS时P2Y12受体拮抗剂的首要选择(在经济条件允许的情况下)。
关于PCI术中抗凝治疗，肝素作为传统的抗凝药物，使用经验多，价格低廉，当然仍为首选。但在肝素诱导血小板减少症患者应使用比伐芦定替代，在非ST抬高型ACS和STEMI患者有出血高危的患者推荐使用比伐芦定。多项研究包括我国的BRIGHT研究[13]表明，比伐芦定与肝素或肝素联用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂比较，可减少不良事件和出血风险。
2016年指南特别强调了术后康复治疗，健康生活方式，不仅要关注运动康复，也要关注心理康复，一些患者术后焦虑、抑郁，不仅影响PCI对症状和生活质量的改善，而且可影响PCI术后10年全因死亡[14]。因此，心理康复十分重要，必要时应建议心理咨询，给予必要的药物治疗。
PCI术后他汀药调脂治疗至关重要，2016年指南对PCI后他汀类治疗的靶目标值较2012年指南提出更高要求，PCI患者应属于强化他汀药物治疗的范畴，应将低密度脂蛋白胆固醇降至1.8 mmol/L以下，并坚持长期治疗。
