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背景解读 1. 历史与现况 2012年，ESC发布了《ST段抬高急性心肌梗死处理指南》。随后， ACCF/AHA也于2013年发布了STEMI处理指南。在过去的几年里，有关STEMI的诊治进展和争议话题已经“积攒”了不少，亟需对五年前的指南进行重新修订，以指导临床实践。因此，该指南也可以说是“千呼万唤始出来”。可以预期，美国版的STEMI处理指南也将“显露真容”。 2. 专家组成员 本次指南由两位“新锐”临床研究专家担纲。由来自西班牙国家心血管研究中心（Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares, CNIC）的Borja Ibanez和瑞典Uppsala 大学的Stefan James担任工作组主席。ESC临床指南委员会专家（Committee for Practice Guidelines, CPG）Jean-Philippe Collet（法国）、Steen Dalby Kristensen（丹麦）担任审校。
Borja Ibanez（左）与Stefan James（右）教授 急诊介入内容更新 主要内容更新概况起来就是“两个优选、两个可行、一个不宜、一个明确”，即优选经桡途径，优选新一代药物洗脱支架（DES），多支病变患者可在出院前常规处理非梗死相关动脉（IRA），合并心源性休克者可考虑同期干预非IRA，直接PCI时不宜常规行血栓抽吸，同时明确了急诊介入的时间窗口和循环辅助的适应证。 1.血管径路选择 直接PCI时优选经桡途径的优势与获益已经不是什么新鲜话题。前期RIVAL试验和RIFLE-STEACS试验已显示经桡途径的获益。2015年在《Lancet》杂志发表的更大规模的MATRIX试验终于使这个问题“一锤定音”。该研究共入选8404例急性冠脉综合征（ACS）患者（其中48%为STEMI），结果显示，经桡急诊介入不仅能减少穿刺部位出血和血管并发症，还能降低全因死亡率。2017年ESC指南明确建议，对于有经验的术者，优先推荐选择经桡途径（I，A）。 2.支架选择 2013年美国ACCF-AHA STEMI处理指南将裸金属支架（BMS）和DES均列为I类推荐。随着新一代DES安全性和疗效证据的不断积累，其在心肌梗死患者的优势也日益明确，BMS已悄然“退居二线”。本次ESC指南建议，直接PCI时应优先选择新一代DES以替代BMS（I，A）。 3.完全血运重建 基于PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3–PRIMULTI、Compare-Acute试验的结果，STEMI合并多支病变的患者可同期或在出院前处理非IRA（IIa，A）。对于合并心源性休克的患者可同期干预非IRA（IIa，C）。 4. 血栓抽吸 无论是早期的REMEDIA、EXPIRA和TAPAS试验，还是近几年发表的TASTE和TOTAL试验，均评价的是STEMI直接PCI时常规血栓抽吸的获益。在接受直接PCI的STEMI患者中，有近10%的患者冠状动脉造影无明显血栓，不除外血栓已溶解或冠状动脉痉挛，此类患者完全没有必要进行血栓抽吸。同时，基于Sianos等的研究结果，冠脉内血栓极不稳定，对于完全性血栓闭塞的患者，在用导丝或1.5mm直径的小球囊通过（或扩张）以恢复血流后再决定是否进行血栓抽吸可能更为合理（J Am Coll Cardiol, 2007; 50:573-583.）。为此，2014年ESC心肌血运重建指南指出，直接PCI时没有必要常规血栓抽吸，但是为了改善TIMI血流以及预防支架血栓，选择性血栓抽吸可能获益。 2017年发表的一项荟萃分析结果为选择性抽吸策略提供了新证据。该研究纳入了TAPAS、TASTE和TOTAL三项临床试验，结果发现，高血栓负荷患者仍能从血栓抽吸获益，并可改善硬终点。血栓抽吸明显降低TIMI血栓分级≥3级患者的心血管性死亡风险（2.5% vs 3.1%，HR 0.80, 95% CI 0.65-0.98, P=0.03）（Circulation. 2017; 135: 143-152.）。 基于上述研究结果，本次ESC指南建议，直接PCI时不建议常规血栓抽吸（III，B）。同时指出，在导引导丝或球囊通过后，若残余血栓负荷较大，仍可考虑血栓抽吸。由此可见，该指南并未全盘否定血栓抽吸，尽管没有明确提出选择性血栓抽吸的推荐级别（如高血栓负荷患者选择性抽吸的推荐级别为IIb，B较为合适），其表述与国内指南也有“异曲同工”之妙。2016年发表的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》指出，对STEMI患者，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸（III， A）；对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用（IIb，C）。 5.急诊介入时间窗口 基于近年来临床研究的结果，适当拓宽了直接PCI的时间窗，尤其是明确了超传统时间窗（>12小时）患者的获益。指南建议，发病在12小时以内、有缺血症状、伴持续性ST段抬高的所有患者应行再灌注治疗（I，A）；发病超过12小时的患者，若存在症状进展提示缺血、血流动力学不稳定或致命性心律失常时，宜行直接PCI（I，C）；症状发作后就诊延迟但发作时间在12～48小时的患者，可考虑常规直接PCI（IIa，B）；症状发作>48的无症状患者，不建议常规行PCI开通闭塞IRA（III，A）。 6. 机械循环辅助 结合近年来多项心源性休克患者使用主动脉内球囊反搏（IABP）的结果，本次ESC指南不推荐所有心源性休克患者常规使用IABP（III，B）。然而，对于机械并发症导致的血流动力学不稳定或心源性休克患者，应考虑使用IABP（IIa，C）；对于顽固性休克患者，可以考虑短期使用机械循环支持（如Impella、ECMO等）（IIb，C）。 专家简介 聂绍平，男，教授、主任医师、医学博士、博士研究生导师、欧洲心脏病学会专家会员（FESC），美国心血管造影和介入学会国际会员（FSCAI）兼理事。现任首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心主任，兼任中国医师协会心血管内科医师分会常委暨指南与共识工作委员会主任委员、“长城国际心脏病学会议（GW-ICC）”执行主席等职。主要从事冠心病、心血管急危重症临床与研究工作。个人累计完成经皮冠状动脉介入治疗（支架术）达9000余例，擅长复杂冠心病介入治疗（如钙化病变旋磨术、闭塞病变介入治疗等）。主持863项目1项、国家自然科学基金3项，以及省部级重点项目多项。共发表论文200余篇，主编或参编学术专著40余部。 心在线 专业平台专家打造 编辑 岑聪丨美编 柴明霞丨制版 崔凤娟 |
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