梨状窝瘘----反复发作甲状腺脓肿的元凶

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急性甲状腺炎：此炎非彼炎

非常高兴能看到张华斌老师的这篇文章，很久以来，一直想写一个关于“梨状窝瘘”的文章，原因就在于希望更多的超声同仁认识到这个疾病，从超声诊断的角度更好的服务于临床！感谢傅先水老师的鼓舞方能短时间内一蹴而就！感谢微信平台的便利交流……

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梨状窝瘘----反复发作甲状腺脓肿的元凶

孙晓峰  （吉林大学第一医院）

梨状窝（piriform fossa fistula，PFF），为胚胎发育过程中鳃裂组织未完全退化残留而形成，通常认为来源于第三或第四鳃裂瘘管，合并感染时常常以甲状腺反复脓肿为其特点，绝大部分发生在左侧(93%-97% )。

临床上由于受到学科和专业的限制，往往忽略反复发作甲状腺脓肿的病因诊断——梨状窝瘘。梨状窝瘘合并感染时临床表现不特异，诊疗中CT及超声等辅助检查常常未能考虑到鳃裂瘘管的存在而仅仅诊断甲状腺脓肿或甲状腺周围脓肿，术中及术后常常片面地证实甲状腺脓肿，故往往更被“确信无疑的”误诊为甲状腺脓肿，而其真正的病因——梨状窝瘘往往漏诊，造成反复感染延误诊治。因此尽早确诊梨状窝瘘，减轻患者痛苦，避免颈部反复切开引流解剖结构破坏增加手术难度，指导有效的治疗方案意义重大。本病多发生于小儿，不过本文所提供的病例为成人。

病例：男，53岁，因颈部反复肿胀两年就诊。超声见：甲状腺左叶无增大，上极回声紊乱，可见不规则低-无回声，与周围软组织分界不清晰，边界隐约见厚壁样结构，中心部不规则无回声挤压可见移动感，该病变区经气管环周围向上、向后、向口底方延续，似与口底相通，大小约38.1mmx21.5mmx23.9mm。甲状腺左叶边缘形态呈分叶状，边界尚清晰。（如图1、图2）

图1甲状腺左叶横切面 细箭头所示区域为脓肿区域，粗箭头所示为颈总动脉 

图2甲状腺长轴切面，测量标记处为腺体上极回声紊乱，不规则低-无回声，与周围软组织分界不清晰，与甲状腺边界尚清晰，边界隐约见厚壁样结构

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甲状腺包膜完整，局部血运及淋巴回流丰富，且碘离子浓度高，既不易发生自身组织的原发性细菌感染，又不易被邻近组织器官的感染病灶所累及，一般不容易化脓性感染。因此，声像图上更像是甲状腺周围组织的炎症挤压或累及甲状腺（如图1、图2）。

实际工作中需注意：

1、可因上呼吸道感染和口腔内感染诱发、反复急性起病，可有发热，典型症状有咳出大量脓臭的血性物后症状明显减轻、消失病史。（有病例可致纵膈脓肿及脓胸的报道）

2、辅助检查常常提示甲状腺脓肿。

3、甲状腺功能（T3，T4，TSH）正常；血常规白细胞总数增高，伴中性粒细胞百分比明显升高，最高达92.7%。Ｃ－反应蛋白指标及降钙素原指标明显升高；

4、瘘管多位于颈总动脉前内侧与甲状腺上极外侧缘间，自后向前逐渐潜行，并穿透颈前肌层延伸至皮下 。

5、急性期积极治疗脓肿，急性期炎症消退后6周-8周（亦有文献报道2-3个月）方进行检查明确病因，否则炎症致瘘口区域性闭合，阳性率降低。

6、通常各种辅助检查意义均有限，原因在于往往不能准确找到瘘管或瘘口，如吞钡造影（BO）、内镜直视下寻找瘘口、颈部薄层CT扫描、颈部瘘管造影。而超声检查则不同，如果有意识积极寻找瘘管，往往可以成功找到瘘管。

7、术后病理报道：瘘管管腔内衬复层鳞状上皮或假复层柱状上皮，伴炎症细胞浸润；瘘管周围组织中可见甲状腺组织。