颅内大动脉粥样硬化

引言 — 颈动脉虹吸段、大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)、椎动脉和基底动脉等颅内主要动脉的粥样硬化性狭窄是缺血性脑卒中的一个重要病因，特别是在黑人、亚洲人和西班牙语裔人群中[1-3]。在美国，颅内动脉狭窄每年会引起约50,000例缺血性脑卒中。本专题着重讨论颅内动脉狭窄的流行病学、预后、诊断和治疗。

流行病学 — 20世纪60年代进行的研究首次明确了动脉粥样硬化性颅内大动脉闭塞性疾病作为脑卒中病因的重要性[4-6]。其中最大型的一项研究，即颅外动脉闭塞联合研究，利用4条血管造影评估了3788例有缺血性脑血管疾病症状和体征的患者(其中84%是白人)[4]。

报道了以下观察结果[4]：

●在所有患者中观察到有6.1%存在单纯性颅内闭塞性疾病

●7.7%的基底动脉、4.4%的颅内椎动脉、6.7%的颅内颈动脉、3.8%的MCA、3.2%的大脑前动脉(anterior cerebral arteries, ACA)及2.6%的大脑后动脉(posterior cerebral arteries, PCA)中存在狭窄病变。

随后的研究证实大约5%-10%的白人缺血性脑卒中是由颅内动脉狭窄所致[7-11]。这些研究很可能低估了颅内动脉狭窄作为脑卒中病因的真正发生率，因为仅有38%-75%的患者进行了血管造影术(证实颅内动脉狭窄的最可靠方法)。

一些研究表明，颅内大动脉粥样硬化在黑人中的发生率高于白人[5-7,12-15]。在一项纳入前循环缺血患者的病例系列研究中，动脉造影发现10例黑人男性中有9例(90%)存在MCA闭塞，而在65例白人男性只有8例(12%)[16]。在另一项纳入有症状性后循环缺血的27例白人和24例黑人患者的病例系列研究中，基底动脉远端及颅内分支病变在黑人中显著更常见，而严重的颅外椎动脉病变在白人中明显更常见(可能是黑人的5倍)[17]。

在黑人患者中，颅内大动脉狭窄是15%-29%短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)或脑卒中的病因[7,12,13]。一项研究纳入了45例黑人TIA患者，使用血管造影评估其病因是颈动脉血液输送问题，研究发现13例患者(29%)有孤立性狭窄，其中身体同侧颈动脉虹吸部狭窄6例、MCA主干狭窄4例或MCA分支狭窄3例。相比之下，12例患者(27%)有颅外颈内动脉狭窄[13]。

在脑卒中或TIA患者中，日裔、华裔、南亚裔及西班牙语裔患者颅内动脉粥样硬化的发生率也比白人的更高[3,7,18-21]。在一项纳入64例症状性前循环缺血患者的研究中，结果发现12例有严重狭窄病变的日本患者中10例(83%)为颅内动脉受累；而20例有严重狭窄病变的美国白人患者中17例(85%)为颅外颈内动脉受累[19]。另一项研究发现，生活在美国的华裔患者的颅内颈动脉和MCA狭窄的发生率显著高于白人患者的[20]。

不同种族间大脑动脉粥样硬化分布不同的解释还不确定，一种假说是黑人、西班牙语裔和亚裔存在颅内大动脉疾病的遗传易感性[20,22]。另一种假说是：生活方式和危险因素(如，某些人群中糖尿病和高胆固醇血症的发生率更高)的种族和人种差异在决定动脉粥样硬化的分布中起更重要的作用[7,23,24]。

危险因素 — 与症状性颅内大动脉粥样硬化相关的危险因素包括[2,3,25-30]：

●年龄

●高血压

●高脂血症/血脂异常

●吸烟

●糖尿病

对WASID研究数据的一项分析表明，与其他脑卒中亚型的危险因素相比，颅内动脉狭窄的危险因素更普遍，并且血脂异常病史与严重颅内动脉狭窄独立相关(OR 1.62，95%CI 1.09-2.42)[31]。如上文所述，黑色人种也与颅内大动脉狭窄相关。 (参见上文‘流行病学’)

诊断 — 目前有一些诊断方法可用来识别颅内动脉狭窄，包括常规血管造影、经颅多普勒超声(transcranial Doppler ultrasound, TCD)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)和计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography, CTA)。

导管血管造影术 — 确立颅内大动脉疾病诊断的金标准是常规脑血管造影。血管造影能够精确测量病变动脉的狭窄程度[32]，将动脉闭塞与很严重的狭窄相区分，评估侧支循环模式，并评估其他颅内外动脉。

血管造影的主要缺点是有发生脑卒中的风险[33,34]，在无症状的颈动脉粥样硬化研究(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, ACAS)中该风险高达1.2%[33]。

无创性神经血管成像 — 目前TCD[35-37]、MRA[38-40]和CTA[39,41]能够识别颅内动脉粥样硬化的无创方法已被广泛使用。与导管血管造影相比，用这些方法评估颅内循环更便宜且更安全。

尽管所有这些方法都有助于排除有临床意义的颅内大动脉近端狭窄(50%-99%)，但它们精确度不足以区分闭塞与危重狭窄所致的假闭塞。此外，它们也不能精确地确定有临床意义狭窄的严重程度。在一项前瞻性多中心试验中，与导管血管造影相比，TCD和MRA检测颅内狭窄的阴性预测值都较高(86%和91%)，而阳性预测值都较低(36%和59%)[42]。因此，TCD和MRA对于排除颅内狭窄很有帮助，但当通过TCD或MRA提示诊断时，导管血管造影仍然是确诊颅内大动脉狭窄的金标准。

源于单中心研究的可用数据表明，与常规血管造影相比，TCD用于检测颅内动脉狭窄的敏感性可能低至75%，特异性低至80%[35-37,43]。同样，MRA的敏感性可能低至86%，特异性低至67%[38-40,43,44]。一项单中心研究表明，在诊断颅内动脉狭窄方面CTA可能比MRA更准确，但这个结论应被认为是初步性的，直到经多中心前瞻性研究验证[41]。

SONIA研究提出了用来检测重度、大于等于70%颅内动脉狭窄的TCD临界点[43]。SAMMPRIS研究将这些TCD临界点进行修订并用于试验资格筛选和血管造影效能评定。选定的值为MCA流速大于等于220cm/sec，以及颅内颈内动脉、椎动脉和基底动脉大于等于120cm/sec[45]。这些TCD临界点需要在大型临床放射学病例系列研究中进一步验证。尽管CTA显示出有作为诊断颅内动脉狭窄的一种筛查测试的前景，但还需要更多的前瞻性数据来证实该方法的准确性。

总之，现有数据表明无创性检测诊断颅内动脉狭窄的准确度并不十分可靠。此外，应用TCD、MRA或CTA来精确测量颅内某一动脉狭窄百分比的方法尚未建立，而常规血管造影能够进行这样的测量。

预后 — 在接受内科治疗的颅内大动脉狭窄为50%-99%的患者中，回顾性研究的数据表明任意血管供血区每年的脑卒中风险是3%-15%，狭窄动脉供血区域每年的脑卒中风险为2%-11%[7,18,46-51]。

前瞻性研究发现的发生率也相近[52,53]，一项随机对照试验(WASID)的结果阐释了这一点，该试验对569例症状性颅内大动脉狭窄(50%-99%)患者比较了使用华法林和阿司匹林[52]。在两个治疗组中，1年时狭窄动脉供血区域的缺血性脑卒中发生率为11%-12%。

在症状性颅内动脉狭窄的患者中，后来发生的脑卒中通常位于有症状的动脉供血的非腔隙区域，残疾比例较高。WASID队列经平均1.8年的随访后，总共有106例缺血性脑卒中[54]。77例(73%)患者的脑卒中发生在有症状的狭窄动脉供血区域；在这77例脑卒中患者中，70例(91%)为非腔隙性脑卒中，34例(44%)患者残疾。

可能有一些类型的颅内动脉狭窄患者发生脑卒中的风险特别高，但这个问题尚未解决：

●严重颅内大动脉狭窄的患者[46]。在前瞻性WASID试验中，与狭窄程度小于70%的患者相比，严重狭窄(≥70%)者在相同区域发生脑卒中的风险显著更高(HR 2.03，95%CI 1.29-3.22)(图 1)[55]。

●有新近缺血性症状的患者[46]。WASID试验还表明，近17日内出现过症状的患者与之前更久出现症状的患者相比，前者在相同区域内发生脑卒中的风险显著更高(HR 1.67，95%CI 1.1-2.9)[55]。

●女性。WASID试验发现，在症状性颅内动脉狭窄的患者中，女性脑卒中或血管性死亡的复合终点发生频率比男性的更高(28.4% vs 16.6%；HR 1.58，95%CI 1.01-2.48)[56]。此外，女性缺血性脑卒中复发的风险也比男性的更高(HR 1.85，95%CI 1.14-3.01)。

较早的回顾性研究表明高危组还包括椎基底动脉疾病的患者[57]，以及那些尽管使用了抗血栓治疗但仍有缺血性脑血管事件复发或死亡的患者[58]。然而，前瞻性WASID试验发现椎基底动脉病(HR 1.05，95%CI 0.66-1.68)或在发生缺血性事件时(因该事件而被纳入研究)已使用抗血栓治疗(HR 1.06，95%CI 0.66-1.69)与脑卒中风险增加无关[55]。

GESICA研究是一项纳入了102例症状性颅内大动脉粥样硬化性狭窄大于等于50%患者的前瞻性观察报告，在该研究发现仅根据临床理由而被认为具有“血流动力学意义的”颅内动脉狭窄是缺血性脑卒中复发的另一个潜在危险因素[53]。在GESICA研究中，如果患者体位从仰卧位改变到俯卧位时、用力时，或者开始使用降压药或增加降压药时会出现狭窄相关的症状，则将颅内动脉狭窄归类为血流动力学狭窄。与那些没有血流动力学狭窄的患者相比，血流动力学狭窄患者的狭窄动脉供血区域内缺血性脑卒中或TIA复发的频率显著更高(60.7% vs 31.7%)。

GESICA研究的一个明显局限性是没有分析根据临床指定的血液动力学颅内动脉狭窄是否与血管造影检查所发现的狭窄程度有关联。需要进一步的研究来确定提示血流动力学受损的临床特征是否为高风险或预后不良的独立预测指标。

未来将新治疗方法(如，支架术)与内科治疗相比较的随机试验中，颅内大动脉狭窄患者的高危亚组可能是所要纳入的目标群体。鉴于上文所引用的可用数据，由颅内大动脉狭窄70%-99%所致近期脑卒中或TIA的患者似乎是此类试验的合理候选者。相反，颅内大动脉50%-69%狭窄的TIA患者似乎在狭窄区域的脑卒中风险较低。这些数据可用于识别仅使用内科治疗会存在非常高的脑卒中风险的患者群体，此类患者可以考虑行颅内血管成形术(伴或不伴支架)血运重建的策略，颅内支架试验排除此类患者的情况也需要被调整，因为在低危人群中颅内支架术的预先风险可能超过了任何潜在的后续获益。

抗血栓治疗 — 颅内动脉狭窄患者的最佳抗血栓治疗尚不确定。前瞻性随机临床试验发现在该人群及其他脑卒中人群中，抗血小板治疗和抗凝治疗对降低缺血性脑卒中风险差异无统计学意义[52,59]。此外，使用华法林的大出血和死亡风险似乎更高。

历史上，1955年基于一项观察性研究首次提出将抗凝作为一种治疗方法，在该研究中，21例使用华法林治疗的有椎基底动脉缺血症状患者比23例未抗凝患者的死亡率更低(14% vs 43%)[60]，后来的回顾性研究也表明华法林比阿司匹林更有效[46,57,58]。然而，正如下面章节所述，这些结果被随机试验的结果所颠覆。

华法林vs阿司匹林 — WARSS试验发现对于非心源性脑卒中，口服抗凝药并不比阿司匹林好[59]。WARSS是一项双盲随机对照试验，在2206例非心源性缺血性脑卒中患者中对比了阿司匹林(325mg/d)和华法林[国际标准化比值(international normalized ratio, INR)达1.4-2.8]的疗效。总的来说，该研究发现华法林组和阿司匹林治疗组的缺血性脑卒中、死亡或大出血发生率相近。一项包含259例大动脉狭窄或闭塞(包括颅外颈动脉闭塞和颅内动脉狭窄)患者的亚组得到了类似的结果，但此小型亚组分析的效能无法解决何种抗血栓治疗对大动脉疾病更好的问题[59]。

双盲WASID试验证实，对于预防颅内大动脉狭窄患者的缺血性脑卒中，口服抗凝药并不比阿司匹林好[52]。在WASID试验中，通过血管造影证实的由颅内大动脉50%-99%狭窄所致的TIA或非失能性脑卒中患者被随机分配至接受华法林(目标INR为2.0-3.0)或阿司匹林治疗(1300mg/d)。这项研究在入组569例患者后由于华法林组患者的安全性担忧而提前终止，平均随访了1.8年。

观察结果如下[52]：

●主要结局为缺血性脑卒中、脑出血或由于除脑卒中以外的血管原因所致死亡的联合结局，阿司匹林治疗组和华法林治疗组在主要结局方面没有差异(22.1% vs 21.8%，阿司匹林相对于华法林的HR为1.04，95%CI 0.73-1.48)

●两组中颅内狭窄动脉供血区域缺血性脑卒中的复发率都较高(15.0% vs 12.1%；HR 1.26，95%CI 0.81-1.97)，主要发生在合格事件(qualifying event)发生后的第1年内

●与华法林治疗相比，阿司匹林所引起的死亡率显著更低(4.3% vs 9.7%；HR 0.46，95%CI 0.23-0.90)

●与华法林治疗相比，阿司匹林治疗所引起的大出血(主要是全身性出血)发生率显著更低(3.2% vs 8.3%；HR 0.39，95%CI 0.18-0.84)

基于这些数据，作者的结论为，对于症状性颅内动脉狭窄的患者，阿司匹林优于华法林[52]。

WASID的事后分析显示，使用阿司匹林和华法林存在统计学意义差异的唯一亚组是基底动脉狭窄患者亚组[61]。进行此分析的原因是一些回顾性研究已表明华法林可能对某些颅内动脉狭窄患者亚组有效，如上文所述。 (参见上文‘预后’)

该分析发现了以下结果：

●在基底动脉狭窄患者亚组中，与华法林相比，阿司匹林治疗组的脑卒中或血管性死亡(该试验的主要终点)风险更高(HR 2.28，95%CI 1.02-5.08)。然而，对于症状性基底动脉供血区域内出现脑卒中复发所用的时间，阿司匹林治疗与华法林治疗之间差异没有统计学意义(HR 1.84，95%CI 0.67-5.06)。

●在任何其他亚组中，包括那些动脉狭窄大于等于70%的亚组、发生缺血性合格事件时已接受抗血栓治疗的亚组、椎动脉狭窄的亚组和多支颅内动脉狭窄的亚组，华法林与阿司匹林治疗在主要终点方面没有显著差异。

尽管在该研究中基底动脉狭窄患者使用阿司匹林的脑卒中或血管性死亡风险较高，但基底动脉供血区域脑卒中发生率相近和椎动脉狭窄患者使用华法林缺乏获益表明，WASID试验中没有从华法林获益的具体亚组[61]。

抗血小板药物 — 预防缺血性脑卒中的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和阿司匹林双嘧达莫。对于有非心源性缺血性脑卒中病史或动脉粥样硬化血栓形成型、腔隙型(小血管闭塞)或隐源型TIA病史的患者，这些药物已被证实对预防缺血性脑卒中复发有效。 (参见“脑卒中二级预防的抗血小板治疗”)

因为抗血小板药物在所有类型的非心源性缺血性脑卒中患者这一较大组中有效，所以其可能在颅内大动脉粥样硬化患者亚组中也有效，此亚组的缺血性脑卒中复发风险似乎特别高。然而，尚无专门针对症状性颅内大动脉粥样硬化患者的随机对照试验将抗血小板药与安慰剂比较或抗血小板药物间相互比较。

值得注意的是，SAMMPRIS试验的积极内科治疗组中，对近期有症状的患者入组后最初90日暂时使用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗可能使1年时脑卒中和死亡的复合终点发生率相对较低(12.2%)，但这尚不确定(参见下文‘SAMMPRIS试验’)。相比之下，对于WASID试验中与SAMMPRIS试验入组标准相同的使用阿司匹林或华法林治疗的患者，1年时脑卒中和死亡的复合终点发生率为25%[62]。然而，这种比较是间接的，因此必须将其视为假设产生性，特别因为其他试验已经发现联合使用阿司匹林和氯吡格雷对于脑卒中预防比两者中任何一种药物单用没有提供更多获益，反而大量增加了出血并发症的风险。尽管存在这种不确定性，但我们仍然建议对近期有症状的颅内大动脉疾病患者使用阿司匹林加氯吡格雷的双联抗血小板治疗90日，随后进行抗血小板单药治疗。 (参见“脑卒中二级预防的抗血小板治疗”，关于‘阿司匹林联用氯吡格雷’一节)

西洛他唑是一种磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂和抗血小板药物，有扩张血管和可能的抗动脉粥样硬化作用[63]。来自于一项随机临床试验的初步数据表明，与阿司匹林单药治疗相比，西洛他唑加阿司匹林可能会减缓颅内大动脉闭塞疾病(通过MRA测定)的进展[64]。还需要进一步的临床试验数据来确定西洛他唑对颅内闭塞性疾病的疗效，并确定这种治疗方法是否对降低脑卒中风险有益。

介入治疗技术 — 尽管非随机研究和注册研究显示血管成形术和支架术的血管腔内治疗对颅内大血管病变很有前景[65]，但2011年发表的SAMMPRIS试验的结果表明，对于近期有症状的高级别颅内大动脉狭窄患者，积极的内科治疗优于支架术(参见下文‘支架术’)[66]。2014年美国心脏协会(American Heart Association AHA)/美国脑卒中协会(American Stroke Association, ASA)发布的脑卒中预防指南得出结论：不推荐对严重颅内动脉狭窄所致脑卒中或TIA患者使用Wingspan系统进行支架(SAMMPRIS试验中使用的)[67]。

美国医疗照顾和医疗援助中心(Centers for Medicare and Medicaid Services)的政策不报销除临床试验以外的颅内血管成形术(伴或不伴支架术)花费[68]。

血管成形术 — 对颅内大动脉疾病进行血管成形术在技术上是可行的，但数据主要局限于回顾性单中心观察性研究的报道，这些研究纳入的患者大多数少于30例[69-78]。血管成形术的围手术期脑卒中或死亡的发生率介于4%-50%[69-78]。纳入了有症状的不稳定患者(可能存在事件复发的高风险)的研究中，围手术期并发症发生率最高中[77,78]。

一项系统评价发现了79项截止至2006年3月发表的关于颅内动脉狭窄行血管成形术(伴或不伴支架置入)的研究，这些研究均为开放性病例系列研究，包含3个或更多病例[79]；没有发现随机对照试验。总体的围手术期并发症发生率如下：

●脑卒中，7.9%(95%CI 5.5%-10.4%)

●死亡，3.4%(95%CI 2.0%-4.8%)

●脑卒中或死亡，9.5%(95%CI 7.0%-12.0%)

一项后来的回顾性研究报道了类似的结果，此研究纳入了来自4个中心的使用血管成形术治疗颅内动脉粥样硬化疾病的74例患者[80]。

评估颅内血管成形术后的远期临床结局的研究极少。有一项回顾性研究评估了远期临床结局，该研究纳入了23例患者，平均随访35.4个月，经治疗的动脉供血区域的脑卒中年发生率为3.2%[73]。

颅内血管成形术有许多缺点，包括动脉的立即弹性回缩、夹层、急性血管闭合、术后残留狭窄大于50%和再狭窄率较高。这些局限性，加之冠状动脉循环内支架术的成功实施，已经使得支架术出现并成为颅内动脉狭窄首选的介入治疗技术。

支架术 — 在支架术治疗颅内动脉狭窄的安全性和潜在疗效方面，采用裸金属支架(NEUROLINK和Wingspan)的非随机性前瞻性研究和注册研究提供了令人鼓舞的数据[62,81-85]。然而，唯一的随机研究(即SAMMPRIS)发现，与那些仅接受内科治疗的患者相比，血管成形术和支架术治疗患者的30日脑卒中或死亡的发生率显著更高[66]。

鉴于这些随机试验的数据[66]，对于近期有症状的颅内大动脉70%-99%狭窄的患者，我们推荐采用强化的内科治疗而不是颅内支架术。颅内血管成形术和支架术对症状性颅内动脉狭窄患者预防脑卒中的疗效尚不确定，需要进一步研究[86,87]。除临床试验外，血管成形术和支架术应仅作为最后手段用于高级别颅内动脉狭窄患者，在这些患者因血流动力学衰竭出现多种症状性缺血事件且任何内科治疗均无效时使用。

SAMMPRIS试验 — 多中心SAMMPRIS试验纳入了颅内大动脉70%-99%狭窄的患者，这些患者在入组前30日内发生了TIA或缺血性脑卒中[66,88]。患者被随机分配到仅行积极内科治疗组，或积极内科治疗加颅内血管成形术和支架术组(使用Wingspan系统)。积极内科治疗包括入组后阿司匹林325mg/d、氯吡格雷75mg/d治疗90日，危险因素强化处理有目标血压小于140/90mmHg(或如果有糖尿病的话就＜130/80mmHg)、目标低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)小于70mg/dL(＜1.81mmol/L)。报道的结局如下：

●该试验计划招募764例患者，但招募到451例患者后就被提前停止，因为相比于单用内科治疗的患者，采用血管成形术和支架治疗患者中入组30日内的脑卒中或死亡联合发生率(主要结局)显著更高(14.7% vs 5.8%)[66]。研究者注意到，支架术治疗组围手术期的脑卒中发生率高于预期，而内科治疗组的围手术期脑卒中发生率低于所估算值。

●在支架术组的33例早期症状性脑卒中事件中，25例发生在手术后1日内，其余8例发生在手术后6日内[89]。在早期脑卒中事件中，10例(4.5%)患者为症状性颅内、蛛网膜下或脑室出血，导致4例(1.8%)死亡。相比之下，内科治疗组有12例早期脑卒中事件，均不是出血性的。在支架术组，早期缺血性脑卒中的主要病因是穿通支血管闭塞；在早期出血性脑卒中中，约一半主要为术后立刻明显的蛛网膜下腔出血，而其余是因为再灌注导致的脑实质出血。然而，我们不知道支架术组中的这些早期出血性脑卒中是否有些是因为围手术期的血管损伤、夹层或过度灌注综合征。

●在研究结束时，平均随访了32个月，与内科治疗组比，血管成形术和支架术组的主要结局事件发生率仍显著更高(第1年时为19.7% vs 12.6%，第3年时为23.9% vs 14.9%)，主要结局事件有入组后30日内脑卒中或死亡、入组30日后原病变动脉供血区发生缺血性脑卒中，以及随访期间原病变处的血管重建术后30日内出现脑卒中或死亡[88]。这些远期差异主要源于初始30日的结局，因为两组30日后的脑卒中和死亡发生率相近。

颅内搭桥手术 — 虽然颅内搭桥手术对颅内动脉狭窄患者来说是一种治疗选择，但1985年颅外-内(extracranial-intracranial, EC-IC)搭桥术研究的结果被报道后人们对搭桥术的热情减弱了[51]。这项研究纳入了1377例症状性颅外颈动脉闭塞、颈动脉远端闭塞病或MCA狭窄的患者，这些患者被随机分配到单独内科治疗组(通常是阿司匹林1300mg/d，分4次服用)，或EC-IC吻合手术(颞浅动脉与MCA吻合)联合内科治疗组；平均随访了55.8个月。

结果表明，EC-IC搭桥对预防这些患者的脑卒中无效[51]。亚组分析显示EC-IC搭桥术对颈动脉远端狭窄患者无效，而对MCA狭窄患者实际上是有害的[48,51]。

●在149例颈动脉虹吸段狭窄大于等于70%的患者中，被分配进行内科治疗和EC-IC搭桥手术治疗患者的脑卒中发生率相近(36% vs 38%)

●在109例MCA狭窄大于等于70%的患者中，与内科治疗的患者相比，EC-IC治疗患者的脑卒中发生频率显著更高(44% vs 24%)

搭桥手术或动脉内膜切除术偶尔也被用于治疗颅内椎动脉闭塞性疾病[90,91]，但这些方法的疗效尚未被系统评估。

对危险因素的处理 — 高血压、高脂血症、糖尿病及吸烟的处理是血管性疾病患者(包括那些脑卒中患者)治疗的重要部分。WASID试验的事后分析显示，相比于这些危险因素控制良好的患者，随访期间有颅内动脉狭窄和血压控制不良或胆固醇升高的患者中，脑卒中、心肌梗死或血管性死亡的发生率显著更高[92]。此外，SAMMPRIS试验(参见上文‘SAMMPRIS试验’)中积极内科治疗组的脑卒中发生率低于预期，这可能是由于降低LDL、胆固醇和收缩压的强化危险因素处理以及抗血小板治疗。

虽然没有前瞻性研究专注于治疗颅内大动脉粥样硬化患者的危险因素，但是有效的危险因素处理可能会减少这些患者脑卒中相关残疾的负担。因此，我们推荐对症状性颅内大动脉粥样硬化患者行最大程度的内科治疗，包括抗血小板疗法、降压药物、他汀类药物及生活方式改变(如，戒烟、锻炼、体重减轻、节制饮酒和地中海式饮食)的治疗。 (参见“缺血性脑卒中的二级预防概述”)

目标血压 — 对于颅内动脉狭窄患者，能够使缺血性脑卒中复发风险降低的最佳目标血压尚不确定，且尚未被系统地检验。一些脑卒中专家倾向将这些患者的血压维持在正常高值或轻度高血压水平(140/85mmHg-150/90mmHg)，这是因为大部分的颅内大动脉狭窄会限制血流，所以需要较高的灌注压来预防缺血。而其他数据表明更低的血压水平较佳：

●WASID数据集的一项事后分析发现收缩压大于等于140mmHg与缺血性卒中复发风险增高有关，血压更高并不能降低狭窄血管区域缺血性脑卒中复发的风险[93]。

●在大多数评估降压治疗对于脑卒中二级预防的试验中(参见“降压治疗预防复发性脑卒中或短暂性脑缺血发作”)，相比于安慰剂组，治疗组的血压下降为小于等于10mmHg(收缩压)/5mmHg(舒张压)。

●在SAMMPRIS试验中(参见上文‘SAMMPRIS试验’)，两个治疗组的积极内科治疗的目标血压是小于140/90mmHg(或如果有糖尿病的话就＜130/80mmHg)，与基线血压相比，4个月时的真正血压下降小于等于12/5mmHg。

因此，对于症状性或有血流动力学意义的颅内大动脉疾病患者，我们建议根据可耐受的程度谨慎降低血压，但除了最低降低10/5mmHg，并没有一个具体的血压目标值。应逐渐降低血压以使副作用最小，包括由脑血流自动调节失败所致的低血压症状。然而，对于这些初始血压小于120/70mmHg的患者，我们不给予降压治疗。 (参见“降压治疗预防复发性脑卒中或短暂性脑缺血发作”)

他汀类药物治疗 — 对于能耐受他汀类药物的动脉粥样硬化所致TIA或缺血性脑卒中患者(包括有症状的颅内大动脉粥样硬化患者)，我们建议使用阿托伐他汀80mg/d或瑞舒伐他汀20-40mg/d的高强度他汀类药物治疗来降低脑卒中和心血管事件的风险，该治疗与基线LDL-C水平无关。

SAMMPRIS试验对症状性颅内大动脉粥样硬化患者采取的积极LDL目标值为小于70mg/dL(1.8mmol/L)。正如上文所述，SAMMPRIS试验(参见上文‘SAMMPRIS试验’)中积极内科治疗组的脑卒中发生率低于预期可能是由于旨在降低LDL、胆固醇和收缩压的强化危险因素处理以及抗血小板治疗。因此，一些专家提倡所有症状性颅内大动脉粥样硬化患者的LDL目标值小于70mg/dL(1.8mmol/L)。相比之下，目前的指南推荐，只对小于等于75岁且无禁忌证的心血管性病因所致TIA或缺血性脑卒的患者，采用高强度他汀类治疗来减少脑卒中和心血管事件的风险，该治疗与基线LDL-C水平无关[94]。对于75岁以上或有影响他汀类药物安全性或他汀类药物不耐受史等情况的患者，指南推荐使用中等强度的他汀类治疗。

对于动脉粥样硬化起源的TIA或缺血性脑卒中患者，或者无症状动脉粥样硬化性脑血管疾病的患者，更多的一般推荐将单独讨论。 (参见“缺血性脑卒中的二级预防概述”，关于‘他汀类药物治疗’一节)

总结与推荐

●颅内大动脉(颈动脉虹吸段、大脑中动脉、椎动脉和基底动脉)的动脉粥样硬化狭窄是缺血性脑卒中的一个重要病因，特别是在黑人、亚洲人和西班牙语裔人群中。 (参见上文‘流行病学’)

●确诊颅内大动脉疾病的金标准是常规脑血管造影。经颅多普勒超声、磁共振血管成像和计算机断层扫描血管造影等无创检查也可用来排除颅内狭窄，但仍需要血管造影来确认是否存在颅内狭窄并精确测定狭窄的百分比。 (参见上文‘诊断’)

●对于接受内科治疗的颅内大动脉狭窄程度为50%-99%的患者，任一血管区域缺血性脑卒中的年发病风险高达15%，狭窄动脉供血区域脑卒中的年发病风险高达12%。严重颅内动脉狭窄(≥70%)患者的受累血管供血区域脑卒中风险可能特别高。 (参见上文‘预后’)

●症状性颅内大动脉粥样硬化尚无确定的有效治疗。WASID试验比较了抗血小板治疗和口服抗凝治疗，结果发现华法林治疗导致了较高的死亡和大出血发生率，但没有额外获益。 (参见上文‘抗血栓治疗’)

●对于症状性颅内大动脉粥样硬化的患者，我们推荐初始治疗使用抗血小板药物(Grade 1A)。合理的选择包括阿司匹林、阿司匹林双嘧达莫(ER-DP，Aggrenox)和氯吡格雷。对于近期发生症状性颅内大动脉疾病的患者，我们建议阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗90日，随后进行抗血小板单药治疗(Grade 2C)。 (参见上文‘抗血栓治疗’和“脑卒中二级预防的抗血小板治疗”)

●高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟的处理是血管性疾病患者治疗的重要部分。对于症状性颅内大动脉粥样硬化的患者，我们推荐最大程度的内科治疗联合抗血小板治疗。关于降压治疗和他汀类药物治疗，我们提出了以下具体推荐(参见上文‘对危险因素的处理’)：

·如果患者有高血压病史，在过去的2周-5年内发生短暂性脑缺血发作(TIA)或缺血性脑卒中，病情稳定的且没有降血压的禁忌证，我们推荐降压治疗(Grade 1A)。颅内动脉狭窄患者的目标血压尚不确定。对于症状性或有血流动力学意义的颅内大动脉疾病患者，我们建议根据可耐受的程度谨慎降压，但除了收缩压最少降低10mmHg和舒张压最少降低5mmHg，并没有一个具体的血压目标值。 (参见上文‘目标血压’)

·对于动脉粥样硬化起源的短暂性脑缺血发作(TIA)或缺血性脑卒中患者，包括症状性颅内大动脉粥样硬化患者，我们推荐他汀类药物治疗(Grade 1A)，并且我们进一步建议使用阿托伐他汀80mg/d或舒伐他汀瑞20-40mg/d的高强度他汀类药物治疗，与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的基线水平无关(Grade 2B)。 (参见上文‘他汀类药物治疗’)

●对于近期有症状性颅内大动脉狭窄程度为70%-99%的患者，我们推荐强化的内科治疗而不是颅内支架术(Grade 1B)。颅内血管成形术和支架术在症状性颅内动脉狭窄患者中预防脑卒中的疗效尚不确定，需要进一步研究。除临床试验外，血管成形术和支架术应仅作为最后手段用于高级别颅内动脉狭窄患者，在这些患者因血流动力学衰竭出现多种症状性缺血事件且任何内科治疗均无效时使用。 (参见上文‘介入治疗技术’和‘支架术’)