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编者按：因为整理赵老师四圣心源临证医案的工作，很久没有和大家互动了。现在整理工作已经接近尾声，大家的福利来了！我将选择其中的几篇，发到此公众号上，各位可一睹为快。多谢大家对公众号的支持，谢谢。
姜苓半夏汤合外台茯苓饮化裁治疗高脂血症案 姜某，男，56岁。体型肥胖，有30年酗酒吸烟史，发现高血脂、高血压近7年，动脉硬化、冠心病、脂肪肝5年病史。为控制病情坚持长期服用他汀类药，阿斯匹林肠溶剂，以及改善心肌供血类药等。由于长期服用他汀类药，肝功时而出现异常，无耐只好停服。过去，患者认为这些现代时尚代谢疾病，只能借助现代医药控制，传统医药恐无能为力。在病情控制不理想，肝功能异常情况下，只好寻求中医药治疗，经朋友介绍向余询诊。现病史：患者身高1.68m，体重95kg，身肢困重，倦怠疲劳，劳力时胸闷、气短、心慌悸，头昏，耳鸣，欲寐，易饥，多食，食后脘腹胀痞。咽喉不利，时有痰浊咳吐，体型如同激素效应，满月脸，水牛背，苹果肚。面色有油脂分泌，皮肤腻黯，舌体胖大，两畔齿痕，舌下络脉瘀紫，舌苔白厚腻，脉象左寸关弦缓，右寸关浮滑，双尺脉沉弦而细。血压：165/115mmhg，总胆固醇7.4mmol/L，甘油三醋4.5 mmol/L,低密度脂蛋白4.8 mmol/L。中医辨证，四诊合参，痰湿困脾，脾失转输，脂膏浊瘀凝滞。治法宜健脾利湿，消痰排浊，方用姜苓半夏汤合外台茯苓饮加味治之。患者听到中医辩证治、理法方药的阐释，心有所领，神有所会，才明白传统中医对这些现代难治疾病早已有较深刻认识并有优势，开始相信并接受中医药治疗。处方如下：茯苓18克、泽泻18克、半夏12克、陈皮15克、浙白术15克、茅苍术15克、枳实12克、党参15克、绞股蓝15克、红粬米15克、五谷虫12克（炒微黄研粉冲服）、焦山楂15克、生姜12克、甘草9克、白芥子9克、炙黄精15克、薏米30克、荷叶9克，，10剂。水煎，日1剂，分3服。药渣装纱布袋，热敷神阙穴，待凉后药渣放入脚盆加开水并加盖，待水温适宜时泡足。制定整体远期治疗方案，一是坚持药物治疗；二是积极坚持体育运动，每天不少于60分钟；三是戒烟限酒；四是科学均衡饮食。 坚持服用以上方药，有时根据病情变化作些小部分药物调整随证治之，其基本治疗原则理法方药不变，需服用半年以上。降血压西药建议服用美托洛尔，每日30mg，分3次服，每次10mg，可根据血压24h两次高峰两次低谷时间节点，选择早6时，午13时，晚17时服药。每月监测一次血脂，如有感冒发热药可暂停服。由于患者主动积极配合坚持服药6个月，各项代谢指标基本控制在正常范围，请见下表：
为巩固得来不易的治疗效果，建议原整体治疗方案不变，在原方基础上加菌陈30克，共粉成细面，煉蜜和丸，每丸重9克，早晚各服1丸，再坚持6个月。 按：肥胖由于脂质代谢或转化异常，使血浆一种或多种脂质高于正常称为高脂血症。高脂血症与动脉粥样硬化、糖尿病、脂肪肝、冠心病等关系十分密切，尤其在心脑血管病变中的发病有重要地位而日益引起人们的重视，统称为代谢综合征。 中医对肥胖病的认识早已有记载，《灵枢·逆顺肥胖》篇描述肥胖人的体型特点是“广肩、广腋、广项、多脂、厚皮。”并且将肥胖分为“膏人、脂人、肉人”三型，至今仍为指导治疗肥胖病的理论基础。《灵枢·阴阳二十五人》篇中形象地描述了肥胖人的外形，其中指出“土型之人，其为人黄色，圆面（满月脸），大头，美肩背（水牛背），大腹（苹果肚），美股胫，小手足，多肉，上下匀称”，类似全身性肥胖。而“水型之人，大头，小肩，大腹”，多见于腹型肥胖者。何以产生如此不同肥胖体型，除先天禀赋因素外，脾胃功能强弱亦有重要关系。 本例病人平时易饥多食，嗜食肥甘，长期酗酒，湿生痰，痰化浊，浊化瘀，损伤脾胃运化枢机，中焦壅滞。大凡过于肥胖之人多少动好静，《吕氏春秋》曰：“形不到则精不流，精不流而气郁”。肥甘厚味壅塞中宫，致使气机升降受阻，水谷精微不归正化，反聚湿生痰，膏浊痰瘀堆积充溢，留滞于肌肤、肉理、脏腑、经络，无所不在而生肥胖。由于肥胖引发高脂血症，脂肪肝、高血压、冠心病等一系列代谢性疾病，肥胖乃诸多相关疾病之根源所在。 百病之生，悉由土湿，脾胃乃痰湿之本。盖肺主藏气，肺气清降则化水，肾主藏水，肾水温升则化气。阳衰土湿，肺气壅滞，不能化水，肾水凝瘀，不能化气，出现气水循环不能正常运行。气不化水，则郁蒸于上而为痰，水不化气，则停积于下而为湿。凡阳虚土败，金水堙郁，气水失其转化，无不有宿痰皆饮之疾。盖痰饮伏蓄，腐败壅阻，碍气血环周之路，格精神交济之关，诸疾皆起，变化无恒，随其本气所亏而发，而总由脾阳之衰。缘太阴脾以湿土主令，手太阴肺从湿土化气，湿旺脾亏，水谷消迟，气滞津凝，脾肺之气，郁而不宣，淫生痰涎。治法悉宜燥土泻湿，健脾化痰，利气排瘀，绝其淫失化之源，去其壅塞郁滞之物。姜苓半夏汤以二陈汤加泽泻、生姜，以燥湿化痰，利水袪浊为主，合外台茯苓饮，人参、白术直趋黄庭，健脾胃益中气而运枢轴，以启动升降出入轮机。枳实理气开郁，泻痞消瘀，除停痰留饮，化宿谷坚癥，荡涤宿陈，功效迅利，一切腐败壅阻之物，非此不消。主方外所增10味药，据现代药理研究皆具有降血脂、降血粘、抗氧化、清除体内自由基、软化血管之功效。五谷虫，红粬米、山楂三药相伍，五谷虫咸寒入脾胃经，清热解毒，消滞除疳，红粬米甘温入脾胃经，健脾消食，活血化瘀；山楂味酸，入足太阴脾，足厥阴肝经，消积破结，行血开瘀。消克麿化，一切宿肉停食，血癥气块块皆除。三药相互药理作用对消除膏、脂、痰、浊、瘀所致的高脂血症、脂肪肝以及动脉硬化效果显著。苍术、荷叶、薏故仁相伍，苍术芳烈气正，荷叶清芬升浮，而薏苡米甘淡渗利，三药芳烈清芬，升浮清阳之中有甘淡渗利，具升中有降，降中有升，升降相因，共奏健运中州，激浊扬清，除旧布新之功效。黄精味甘，入足太阴脾，足阳明胃经，滋润醇浓，补脾胃之精，润心肺之燥。菌陈味苦，微寒，入足太阴脾，足少阳胆，足厥阴肝，足太阳膀胱经。利水道而泻湿淫，通达经络而清瘀热，现代药理研究有较好的抗氧化作用。白芥子味辛，气温，入足阳明胃，手太阴肺经，辛温利气，破壅豁痰，开胸膈支满，驱秽辟恶。绞股蓝又名七叶胆，养心健脾，益气和血，除痰化瘀。自20世纪70年代中期以来，国内外对其进行大量药理研究，分离得到60种皂甙，其中有三种皂甙与人参皂甙具有相同骨架。对高脂血症、脂肪肝、动脉硬化以及心脾气虚与痰阻血瘀证等皆有药理作用。绞股蓝总甙能预防脂质在血管壁沉积，可降低血清脂质总胆固醇、甘油三脂和低密度脂蛋白。 白芥子这辛烈走窜；黄精之甘润醇浓；菌陈之苦凉通达；绞股蓝之苦甘补益，四药配伍辛烈中蕴甘醇，苦泄中有补益，药效既相互制约，又相得益彰。 由于人们的不良生活方式，饮食习惯，兴趣嗜好，以及先天禀赋等诸多因素，代谢综合征发病率日益趋高，初期不引起足够重视，早防治以防微杜渐耐趋利避害。直至病情发展到严重阶段才予以诊治，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！惟有早期以养中之味而加和中之品，调其滞气，使之枢轴运转，左右回旋，则升降复职，清浊得位。于补中扶土之中，升其肝脾，降其肺胃，己土健则清升而浊降，戊土健则浊降而清亦升。升脾降胃，交金木而济水火，道家媒合婴儿姹女，首重黄婆。戊己转运，水火交济，环铅聚汞，无有忧矣。 本例病人之所以取得较为满意治疗效果，贵在病人积极配合、守望治疗，期许健康归来，除药物治疗外，必须坚持整体治疗方案，四项缺一不可，矢志不移。
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