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一个病人被迫放弃了保乳，有点遗憾；一位医生的观点左右了病人的治疗，有点失望；一个社会观念的落后，就让人伤心了。 作者：纪光伟 2016年5月31日，医院一位主任介绍了他朋友的妹妹来看病，病人45岁，发现乳腺包块3个月，曾2次因乳腺包块在外院手术。这次彩超结果提示为乳腺纤维瘤。 我检查了病人，感觉这个病人的包块边界是清楚的，但表面不光滑，似桑葚样，不能排除恶性肿瘤，我建议病人做一个钼靶检查，但钼靶片上没有发现恶性肿瘤的迹象，让我误入了歧途。 6月2日，我给病人做了包块切除，送术中快速切片，我切除包块后，剖开标本一看，就感觉就不好，术中快速切片证实为恶性肿瘤。由于病人没有思想准备，我只有让病人先回病房，与家人商量。 与病人的丈夫谈话，他的意见是要切除乳房（传统的改良乳腺癌根治术，简称“切乳”手术），但与病人谈话，病人的第一句话就是：“能不能不切？” 我告诉她：“不切就做保乳手术（保留乳腺的乳腺癌根治术，简称‘保乳’手术）。” 家属要“切”，病人要“保”，双方僵持不下。 我让双方考虑一下，我来到了病理科，再次查看了标本，标本最大直径为2.8厘米，病人的乳房条件不错。因此，我再次与病人和家属谈话，告知病人是符合“保乳”条件的，希望病人和家属能够统一意见，我详细的与他们讲述了“保乳”手术的有关知识： 首先，“保乳”手术是病人本人提出来的。 为什么这么说呢？因为现在许多医院不敢做“保乳”手术，就是怕病人扯皮。 记得某知名医院的一位知名教授说过这样一句话：“我不做‘保乳’手术，因为做了‘保乳’手术，病人没有‘疯’，医生‘疯’了。原因是手术后，别的医生会认为你是不会做根治手术，才做‘保乳’手术的。这样病人就会不停的给医生打电话，‘保乳’手术行不行啊，别人说你不会做，才做‘保乳’的。医生在繁忙的工作中，还要经常接这样的电话，是不是要‘疯’掉？” 还有许多病人一听说是乳腺癌，就说：“我要保命，不要美了。”中国的妇女对于乳腺的美学要求不高，加上医生对于“保乳”的观点接受度不高，因此，为了避免纠纷，我一般不提出“保乳”，今天是病人自己提出的不想切除乳房。 第二，“保乳”的观点。 乳腺癌的治疗经过了100多年的演变，手术治疗的发展经历了四大历程：从19世纪末的Halsted根治术（标准手术，上肢功能明显受限），到20世纪50年代的扩大根治术（扩大手术范围，功能受限，生存质量下降），到20世纪60年代的改良根治术（开始缩小手术范围，对上肢的功能影响变小），到20世纪80年代以来的保乳手术（范围更小，创伤更小，功能几乎不受影响）。 从这四大历程我们不难看出，乳腺癌的治疗经过了从小到大，再从大到小，到更小的变化。其理论基础是，现代的观点认为，乳腺癌是一种全身的疾病，大约有20%的病人在手术治疗前，已经发生血液的微转移了，因此，无限制的扩大局部手术范围，只能降低病人的生存质量，并不能提高病人的生存期。 经过国际上40多年的研究，“保乳”手术的生存期与“切乳”手术基本相同，局部的复发率保乳的稍高于切乳的病人，但再次手术并不影响病人的生存期。因此，我们的意见是：“保乳”不一定会丢命，“切乳”也不一定能保命。 第三，本例病人按照“乳房足够大，包块足够小”的原则是可以保乳的，但能否“保乳”还要根据前哨淋巴结的情况和切缘的病理情况来决定。换句话说，就是病人同意“保乳”，如果前哨淋巴结是阳性的，或者切缘2次快速切片为阳性，则不能保乳。 第四，无论病人和家属如何决定，我们都尊重病人的决定。切除乳房必须经过病人本人的同意，家属无权决定。以前某医院就出现过家属决定切除乳房，手术后病人将医院告上法庭，最后法院判决医院赔偿，其原因就是乳房的所有权属于病人本人，家属无权决定是否切除。 第五，“保乳”治疗的费用要增加，放化疗要加强。 病人和家属仍在不停的找我，我不停的重复着上述回答，为了慎重起见，我请来了我们医院的许平院长（肿瘤化疗专家），肿瘤科的向进军主任（放射治疗专家）进行多学科评估，大家对这个病人能否“保乳”进行了科学的评估，认为这个病人可以行保乳手术，我们医院的后续治疗支撑也可以满足“保乳”手术的需要。 时间过去了几个小时了，病人和家属的纠结仍在继续，仍在不停的打着电话，病人的态度非常坚决：保乳。我们则在准备相关的文件和手术中标本瓶。 下午1点，病人的哥哥来了，和我交谈后，我们一起在床边和病人谈话，哥哥动情地说：“我不管你美不美，我希望看到活着的妹妹。我刚才打电话给某主任（将病人介绍给我的主任），主任说，还是切了保险一些。” 最后病人极不情愿的在术前谈话上签了字，同意做改良根治术。 手术进行得很顺利，一个多小时就结束了手术。手术后，病人两天没有说话，手掩着面部，不愿意吃东西，可见这个手术对病人的心理创伤是多么的巨大。今天的查房，我才看见了病人的脸，情绪才有所好转。看来病人的身体上的创伤需要一段时间的恢复，但心理上的创伤则需要更长的时间修复。 应该说，这是一个合适的保乳病人，病人也有保乳的需求，但是迫于家里的压力，而最后放弃了。我说了，在现在的医疗环境下，我决不建议病人做保乳手术，但是一旦病人提出来了，只要条件合适，我是会积极推动保乳手术的，这个病人最后没有保乳，不得不说是一个遗憾，也给我们带来了思考： 一 保乳手术的开展，医生观念的要更新：现在许多医生，甚至的外科医生，还不能接受保乳手术。其实，这个病人最后放弃保乳手术决定性的意见就是那位主任的一句话，说明我们医生的观点需要更新，只有不断的学习，才能与现代医学接轨，才能给病人、给朋友最好的治疗。 二 保乳手术的开展，需要加强科普知识的宣传：现在社会流行的传统保命观念，在乳腺癌的治疗上可能是不合适的。这就需要我们广大医学工作者大力开展科普宣传，才能纠正这些落后的传统观念。 三 关注乳腺癌病人术后的心理变化：从笔者的临床经验看，乳腺癌的治疗不仅仅是手术、放疗和化疗等，其实还有一个很重要的治疗，就是心理治疗，乳腺癌病人的发病在一定程度上存在心理和情感上的问题，对她们进行心理上的治疗，甚至比身体上的治疗还要重要。本例病人就是遭受了疾病和手术切除的双重打击，如果我们能够进行保乳手术，是否会减少对病人的打击呢？ 一个病人被迫放弃了保乳，有点遗憾；一位医生的观点左右了病人的治疗，有点失望；一个社会观念的落后，就让人伤心了。看来开展保乳手术，还是一个系统的工程，从观念改变，从知识更新，从科普教育，多方面入手，才能让大家接受保乳手术。 ★ 欢迎投稿到小编邮箱：yangxinyuan@yxj.org.cn 稿费：100~1000元 ★
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