急性呼吸窘迫综合征的标准治疗：呼吸机的设置以及难治性低氧血症的挽救性治疗（2）

急性呼吸窘迫综合征的标准治疗：呼吸机的设置以及难治性低氧血症的挽救性治疗（2）

重症行者翻译组 姚雯

体位

俯卧位通气的适应证

俯卧位通气采用面部朝下进行机械通气。 该通气方法有时可显著改善ARDS患者的氧合。 俯卧位通气作为一种治疗方法用于ARDS患者中，其对氧合的改善明显优于平卧位机械通气。 为避免严重的低氧血症给ARDS患者带来的包括死亡在内的严重不良影响，俯卧位通气已成为一种用于治疗致命性低氧血症的重要治疗手段。 一篇的对针对患者数据进行分析的荟萃分析纳入了四项大规模随机对照试验，研究发现俯卧位通气能显著提高氧合指数<100的ards患者的生存率。 然而，最近一项有关俯卧位通气较平卧位通气能改善中重度ards患者生存率的研究发现，所有患者均可从俯卧位通气中受益，不论患者的低氧血症水平如何，并且患者的生存率与其对初次俯卧位通气治疗后氧合改善的程度无关。="" 因此，俯卧位通气所带来的临床获益可能需要其他原因进行解释，而不是氧合的改善。="" 而这诸多其他原因中，有人认为俯卧位通气改善患者生存的主要原因是预防了呼吸机相关肺损伤的发生。="">

 

俯卧位通气的时机及持续时间

需要强调的是俯卧位通气对预防VILI的作用与其对氧合的作用是不同的。因此，在患者发现低氧性ARDS后应尽早开始俯卧位通气，以使得其肺组织更加均匀，减少机械通气对整个肺组织所施加的应力和应变。 然而Proseva研究中，患者在经过12到24小时稳定期用于确诊ARDS后才被纳入研究。 这一患者选择策略可能导致研究会纳入那些肺泡更容易复张和肺组织分布更加均匀的可从俯卧位通气获益的患者。 但是，研究人员并未否认对照组的治疗方法，因为在另一项针对类似患者所开展的临床试验中患者死亡率几乎是相同。
早期临床试验是进行7到8小时的俯卧位通气。 而事实证明进行超过12个小时的长时间俯卧位通气是可行的。 Proseva研究中患者的平均每次的俯卧位通气时长是17小时，而患者平均接受了4天的俯卧位通气治疗。 而在PSII研究中，上述指标分别为18小时和8天。Proseva研究已对停止俯卧位通气的标准进行了定义，具体为平卧位氧合改善（PaO2/FiO2>150mmHg，PEEP<10cm h2o，=""><0.6）持续至少4个小时。>

 

风险管理与安全  

有意思的发现是在那些已经进行俯卧位通气多年的医疗机构，这一操作很简单，常规需要3到4名护理人员来完成。 而在那些并不是经常进行俯卧位通气的医疗机构，俯卧位通气常被描述成复杂、笨重、高风险的操作。需要强调的是这一操作的确在ICU中需要一套特定的装置，与其他技术相比，俯卧位通气的设备需要占用一定的空间。最近的有关比较平卧位通气与俯卧位通气的荟萃分析发现，俯卧位通气者的确更容易发生气管导管的梗阻。 同样需要强调的是目前没有研究表明俯卧位通气会给患者带来有害的影响。

禁忌症 

上述临床试验已明确了俯卧位通气的禁忌症 绝对禁忌症是不稳定的脊柱骨折。 其他的禁忌症（见表2）都是相对的，权衡临床风险和获益应支持采用俯卧位通气。 值得关注的是从表2可发现急腹症不是俯卧位通气的禁忌症。

早期ARDS的严重感染管控 

在ARDS的早期，当患者刚收住入ARDS治疗中心时，如果通过仔细询问既往病史、现病史和查体怀疑患者感染时，可对患者（尤其是对合并脓毒症和ARDS的患者）进行肺和全身的CT扫描，以诊断：（a)ARDS主要病因的局部感染；（b)ARDS的并发症；（c）需要临床干预的伴随疾病；（d)识别可能需要体外膜肺支持治疗的危险因素。 进行CT扫描是为了发现几种感染的病因（肺部浸润影、磨玻璃样阴影、胸腔积液、脓胸、肺脓肿、淋巴结肿大、脑脓肿、颅内感染性栓塞、腹腔脓肿或腹腔感染）。经食管超声心动图可用于排除心内膜炎、心包渗出以及对左、右心室功能进行评价。 纤维支气管镜检查是一项可用于诊断和治疗的操作，但支气管镜检查过程中可能发生低氧血症和高碳酸血症。严重的低氧血症（PaO2/Fio2<>

诊断感染的实验室检查

ARDS的主要病因是感染。 血培养（ 在抗感染治疗前，于无菌条件下，从2个不同部位各抽取2管≥30ml的血送培养）是重要的诊断感染的方法。 与经验性广谱抗感染治疗相比，根据培养结果进行特异的抗感染治疗会更有效， 目前已有一些新技术来发现病原体（例如：聚合酶链反应、脱氧核糖核酸[DNA]扩增、微阵列、基质辅助激光解吸电离技术），这些新技术可将检查时间缩短到8小时以内。

应当使用定量的支气管肺泡灌洗液（100-120ml生理盐水）或者非支气管镜支气管肺泡灌洗液（20-40ml生理盐水）对气管支气管分泌物进行化验，特别是当患者处于缺氧状态时，支气管镜辅助抽取支气管肺泡灌洗液的损伤太大，此时应使用非支气管镜支气管肺泡灌洗液进行病原学检查。 鉴别定植与感染之间的集落形成单位数量的界值取决于所采用的诊断方法：气管支气管分泌物 10⁵ CFU/ml，支气管肺泡灌洗液 10⁴CFU/ml，防污染保护毛刷标本 10³ CFU/ml。 由于对于未进行抗感染治疗的患者，革兰氏染色仍有较高的阴性预测值，因此目前仍然推荐对患者标本进行革兰氏染色检查。 为排除非典型肺炎，推荐对患者标本进行军团菌抗原的检查（尿、痰），2次检查结果均阴性可基本排除军团菌感染。目前已可以使用较新可在短时间内获得检测结果的分子生物学诊断技术用于病毒性肺炎（甲流，有2个亚型，副流感病毒 ）及非典型病原体的诊断。 有研究报道称，ICU中合并有细菌感染风险的流感相关肺炎患者，其开始季节性流感和流感相关感染治疗的时间会延迟5天（表3）。 需要我们注意的是仔细的临床检查有助于排除一些可能会被误诊为ARDS的疾病（例如：特发性肺纤维化、隐源性机化性肺炎、非特异性间质性肺炎、韦格纳肉芽肿或者嗜酸性粒细胞性肺炎）。 这些疾病当然需要肺保护通气（限制潮气量），但本文中所论及的其他一些特殊的ARDS治疗方法在这些疾病中的效果并未被证实，并且不一定对患者有益。 有研究已对几种用于支气管肺泡灌洗液分析的不同诊断工具（血象、细胞学、流式细胞分析）进行了阐述，并将其联合在一起用于感染的诊断。 而对于免疫功能抑制的患者，特殊的感染的诊断和治疗手段是十分关键的。 对这类患者使用广谱抗生素时需要考虑患者治疗前是否已应用了抗感染药物、当地病原体的耐药情况、患者疾病的严重程度、是否有器官衰竭。 研究表明在成功发现责任病原体后对患者进行针对性的靶向治疗疗效更佳，并可降低患者的死亡率。此外，对肺炎采用降阶梯和靶向的抗感染治疗策略可减少耐药病原体超级感染的发生。

为了诊断由侵袭性念珠菌所致的脓毒症，临床上推荐尽早进行血细胞计数和相关的实验室检查（例如：β-d-葡聚糖）。 不应为了证明患者存在弥漫性的肺泡损伤对其进行肺活检，仅在需要对临床高度可疑的病因进行（高危）的经验性治疗，活检可获得重要病原学证据或者经验性治疗失败时才可考虑肺活检。 免疫抑制患者罹患侵袭性曲霉菌病的危险性较高。 对这一类患者CT可疑区域的支气管肺泡灌洗液中半乳甘露聚糖水平进行检测，其诊断曲霉菌感染的敏感性和特异性均高于血半乳甘露聚糖检测。 未来也许能在床旁使用流式细胞术等新的诊断方法对患者进行检查。

总之，对疑有感染的ARDS患者，在获得血细胞计数和纤维支气管镜检查结果后，可应用高级的广谱抗生素进行治疗，同时推荐每天对患者进行抗感染降阶梯治疗方案的复评，并结合呼吸机相关肺炎的所有干扰因素，遵循严格的预防感染的治疗策略。