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一、概 述 女性泌尿系统解剖结构和男性基本一致，但也存在许多区别。尤其女性的一生需要经历妊娠、绝经等激素剧烈变化的阶段，在这些阶段，泌尿系统解剖改变十分明显。此外，妇产科疾病常引起泌尿系统形态的显著改变。这些都是导致男女泌尿系统疾病在形态上差异的重要原因。 从总体上看，女性和男性的上尿路解剖结构基本一致，只是在输尿管的下段因为其毗邻女性生殖系统的原因，显得和男性有所区别。而下尿路解剖结构以及相应的盆底解剖结构和男性存在较大差异，这也形成了男女解剖差别的重要方面。 小儿由于处于不断的生长发育过程，泌尿系统也相应地不断发育发展，小儿泌尿系统在形态与大小方面与成人显示出较大差异。所以我们需要动态的观察、分析和理解，而不能简单的认为小儿泌尿系统仅仅是是成人“缩微”结构。 二、女性泌尿系统解剖特点 （一）女性肾脏解剖特点 肾脏是维持体液和电解质平衡的主要器官，对于维持酸碱平衡也很重要。同时肾脏产生肾素对血压调节起重要作用。肾脏还产生红细胞生成素，影响红细胞的形成并通过维生素D的代谢而影响钙代谢。 大体上，肾脏为成对的棕红色器官，位于腹膜后腔，女性肾脏约重135克，较男性略轻。肾脏长约10～12cm，宽约5～7cm，厚约3cm。由于受到肝脏的影响，右肾略短且稍宽。肾实质从外周向中心延续，直至肾窦。肾脏可以分为皮质和髓质。髓质区域呈锥状，更靠近中心，被皮质的节段分隔，形成肾椎体，这些皮质节段称为Bertin肾柱（见图1-1-1），肾脏的位置受周围结构的影响很大。右侧肾脏因为受到肝脏影响而较低，肾脏上极比下极更加靠内侧和靠后。同样，肾脏内侧比外侧更加靠前。Gerota筋膜覆盖整个肾脏，但下方并不封闭，而是以一个开放的潜在间隙存在。肾门从前到后的结构分别是肾静脉、肾动脉、肾盂，而从上到下的结构分别是肾动脉、肾静脉和集合系统。
肾动脉分为节段性的分支。正常情况下，初级分支为后段动脉，经集合系统后方穿过，通常有3～4支的前段动脉分支，从前方通过并供应肾脏前部的血供。肾脏动脉的分支包括：肾动脉—肾段动脉—叶间动脉—弓状动脉—小叶间动脉—入球小动脉。静脉系统在肾内广泛吻合，而动脉为终末动脉（见图1-1-2），因此段动脉闭塞可以导致肾实质梗死，而段静脉闭塞由于存在大量替代回流途径则问题不大。肾脏血管系统的解剖变异常见。发生率约25%～40%。
妊娠期间妇女的肾脏可以增大，各种影像学检查，比如B超等都可以发现肾脏的长度较未怀孕前增加1～2cm，但妊娠妇女肾脏的显微镜下并无组织结构的改变。自孕中期起，肾脏的血浆流量比非孕时增加35%，肾小球率过滤比非孕时增加50%，这样有利于妊娠时增加的代谢产物的排出。女性在绝经期后肾功能减退，尿液浓缩功能明显减退，容易出现水电解质平衡紊乱或肾功能不全。 （二）女性肾盂和输尿管解剖特点 肾脏的每个肾椎体都向中心集中于肾乳头，每个肾乳头都由一个肾小盏覆盖。每一组肾小盏组合形成一个肾大盏。肾大盏组合形成肾盂（见图1-2-3），肾盏的数目，肾盏和肾盂的大小存在很大变异，所以临床上判断异常的唯一途径是功能异常的证据，而不能把形态学的结果作为判断的主要指标。
输尿管的行程开始于肾动脉的后方，沿腰大肌前缘走行，在此区域生殖血管在前方和输尿管交叉。随后，输尿管跨过髂血管，通常在髂总血管分为髂内和髂外血管处（见图1-1-4），这可以作为盆腔操作时的一个有用标志。输尿管在跨过髂血管是与髂血管的距离在5cm以内进入盆腔后便远远分开，沿骨盆壁走向坐骨棘。输尿管在髂内血管前方走行，并在侧方与其前干的侧枝关系密切。在近坐骨棘出，输尿管转向内侧到达膀胱。
正常输尿管并不均匀，有三个明显狭窄：输尿管肾盂连接处、跨越髂血管处和输尿管膀胱连接处（见图1-1-5），这是解剖学上将输尿管分为腹部、盆部和壁间段的依据。输尿管接受沿其走行的很多动脉分支的血供，值得注意的是，腹腔段输尿管的血供来自于输尿管的内侧，而盆腔段的血供来自于输尿管的外侧。因此在输尿管内侧切开盆腔腹膜，有助于保持输尿管的血液供应。
在女性，输尿管首先在卵巢后穿过，然后转向内侧，在阔韧带基底部走行，然后穿过主韧带进入疏松结缔组织。与男性结构相似，可以在直肠子宫陷窝的腹膜折返附近的外侧发现输尿管。卵巢血管（骨盆漏斗韧带）在输尿管的前内侧跨过髂血管，在骨盆边缘分离卵巢血管时容易损伤到输尿管（见图1-1-6），由于子宫动脉横跨过盆腔段输尿管，与其关系密切，在进行妇产科手术时，处理这条血管的出血可以不慎导致输尿管的损伤，甚至引起肾脏功能的严重损失。由于输尿管与髂血管位于弓状线上，妊娠子宫以及真骨盆内的肿物会造成输尿管的压迫和梗阻。子宫动脉在输尿管前方越过，输尿管在阴道前方走行1-4cm后到达膀胱。因此在子宫切除术时可能损伤输尿管，造成输尿管阴道瘘。
女性妊娠期肾盂和输尿管扩张是最突出的形态改变，可以称之妊娠期生理性肾盂输尿管积水。妊娠期尿路扩张的部位常见于肾盂和上段输尿管，盆腔段输尿管很少扩张。左右两侧输尿管扩张程度常不一致，右侧发生的机会更大。尿路扩张会导致尿路的功能受到影响，输送尿液的功能受到影响，尿液瘀滞，可以发生尿路感染和尿路结石。 约30%子宫肌瘤可以引起泌尿系统压迫，导致输尿管扩张肾积水。位于子宫前壁、子宫下段、子宫颈部的肿瘤，可以导致输尿管下段的位置往往发生改变，在临床上需要引起重视。子宫脱垂可能引起输尿管受压，同时输尿管也可能随着脱垂的子宫下降到阴道前穹窿的两侧，手术时要特别注意避免损伤。子宫颈癌侵犯髂内淋巴结，可以引起输尿管、肾积水。同时子宫颈癌根治术中要注意防止输尿管损伤。 （三）女性膀胱和尿道解剖特点 女性的膀胱位置与男性不同，膀胱位于子宫的前方与直肠不直接毗邻。膀胱本身的解剖结构与男性并无不同。从膀胱颈到前庭的女性尿道长度平均是4cm，其表面覆盖移行上皮和无角化层的鳞状上皮，许多黏膜腺体开口于尿道，容易形成尿道憩室。外括约肌位于尿道远端2/3处，呈环状完整包饶尿道，对尿道最大闭合压起重要作用。黏膜及黏膜下层共同形成皱襞对尿道闭合有重要意义，与男性尿道近端不同，女性没有环状的括约肌，一层更薄的环形平滑肌包绕在纵行肌层的外面，延续尿道全长。排尿时，纵行肌肉与逼尿肌同时收缩，使尿道变短变宽。女性的尿道外口可有多种形态，林竞荷、梅骅等将尿道外口形状分为融合型、瓣型和堤坝型（见图1-1-7），这些不同的形态对于女性发生下尿路疾病的概率有很大影响。女性尿道宽而段，括约肌弱。尿道距离阴道肛门近尿路上皮细胞对细菌的粘附性及敏感性较男性高。这些都是女性较男性容易发生下尿路感染的重要原因。
妊娠期膀胱容量增加，膀胱平滑肌松弛，膀胱容量由非孕时期的平均753ml上升到838ml。妊娠的子宫逐渐使膀胱向上前方移位，甚至上升到腹腔，膀胱底部也明显加宽。在早孕期和近足月使，由于子宫增大或胎先露下降到盆腔压迫膀胱，孕妇常出现尿频。同时因为受到雌激素的影响，盆腔脏器充血，膀胱也充血，膀胱粘膜水肿，表面血管增粗。妊娠期尿道粘膜在雌激素影响下，可以出现充血的表现，孕足月使由于膀胱上移，尿道可有延长的表现。在滞产和难产时，尿道和膀胱粘膜容易受损。尿道的正常结构依赖于雌激素，停经后发生萎缩，容易产生压力性尿失禁。绝经期后尿道口容易内缩，可以出现尿道梗阻、导尿困难和感染。 位于子宫前壁、子宫下段、子宫颈部的肿瘤，可以导致膀胱和输尿管下段的位置往往发生改变，膀胱与肌瘤粘连，被牵引向上，尿道可以受到压迫而出现尿潴留。子宫的恶性肿瘤可以压迫或浸润膀胱，引起膀胱粘膜的水肿和溃疡。如果子宫后倒或者后曲在妊娠时没有及时纠正，上升受阻的子宫将嵌顿在真骨盆内，能引起输尿管梗阻、尿道梗阻。因为膀胱向前推移，膀胱三角区受压，嵌顿压迫尿道，出现尿频及尿潴留可以引起膀胱炎、膀胱出血、膀胱坏死、肾积水，甚至严重影响肾功能。 （四）女性泌尿脏器在盆底的特点 女性骨盆出口前部宽大，盆底肌肉较平坦，不像男性骨盆那样倾斜。正常女性的膀胱底平面和尿道轴线之间的角（膀胱尿道后角）为90°～100°，上尿道轴线与立位的垂直线形成一个约30°的尿道倾斜角（见图1-1-8）。在女性，覆盖在膀胱顶部的腹膜在子宫表面反折形成膀胱子宫陷窝，腹膜向下从子宫后方经过并形成子宫直肠陷窝。腹膜延续覆盖直肠上三分之二前面，形成子宫直肠腺窝，并延伸至阴道后穹窿的下方。阴道及子宫位于膀胱和直肠之间，所以膀胱及尿道走行在阴道前壁。由于阴道前壁牢固的固定在肛提肌上，当盆膈收缩时(例如当腹内压升高)，膀胱颈会抬高并被拉向前方。在许多有压力性尿失禁的女性患者中，膀胱颈可以降到耻骨联合以下。在宫颈的前方，膀胱的底部位于阴道壁上，平滑肌将宫颈和阴道和膀胱颈紧密相连将这些肌纤维分开才能到达膀胱阴道间隙。这一间隙向远端一直延续到尿道的近1/3。切开阴道前壁分离尿道两侧可以到达耻骨后间隙。坚韧的盆底筋膜脏层可以从中间触及，在所有的经阴道尿道悬吊术中都可以触及到这一结构。
三、小儿泌尿系统解剖特点 （一）小儿肾脏解剖特点 小儿肾脏体积相对较成人大，小儿年龄越小，肾脏相对越大，位置越低。小儿肾周脂肪囊发育欠佳，腰腹肌肉及肋骨的框架保护作用不够完善，幼儿肾脏保留了胎儿期的分叶状态，容易受到外力的损伤。新生儿一侧肾脏重约12克，至6个月时增加1倍，1岁时增加3倍，到性成熟期为10倍，达到成人水平约重150克。新生儿肾脏上端靠近第12胸椎，下极可低至髂嵴以下第4腰椎水平，2岁以后才达到髂嵴以上，上端位于第1腰椎水平。右肾比左肾低0.5～1.0cm。临床上有时可以触及，甚至被误诊为肿瘤。 肾脏被三层被摸包绕，外膜由薄的腹膜后筋膜构成，脂肪囊在新生儿几乎不存在，纤维膜薄，直接紧贴肾实质，极易分离。肾周围有一些韧带如：肝肾韧带、肾十二指肠韧带、回肠肾韧带、脾肾韧带，对肾脏具有固定作用。肾门有少许脂肪组织包绕，肾门处有血管、神经、淋巴结和肾盂。肾门处前后观依次为：肾静脉、肾动脉、肾盂；上下观为：肾动脉、肾静脉、肾盂的排列关系，与成人并无两样。肾静脉的直径左右相等，平均2～3mm，右肾静脉较左侧短，长度为1.2～1.4cm，左侧为1.6～1.8cm，两肾静脉在1、2腰椎水平进入下腔静脉。肾动脉在第1腰椎水平（少数第2腰椎上缘水平）从腹主动脉发出，右肾动脉比左肾动脉长，走行于下腔静脉后。肾动脉在肾门处分为前后两支，肾脏3/4的血运来自前支，1/4来自后支。两支之间之见末端形成一自然分界线，所谓无血管区，在此处切开肾脏出血较少。约1/3有副肾动脉进入肾下极。肾盂由3～4个肾大盏集合而成由肾门发出，其远端与输尿管呈漏斗状连接。胎儿时肾盂容量为1ml以内，1岁左右婴儿肾盂容量1～2ml。5岁以内容量以每岁1ml来估计。年长儿5～7ml，成人一般10ml左右。肾的神经支配为肾动脉周围的肾丛，由交感神经分支构成。新生儿肾的淋巴系统发育较好，而瓣膜装置则不如成人明显，区域淋巴结分布在肾门部，沿肾血管和腹主动脉走行。 肾脏和腹腔脏器的比邻关系：右侧肾脏的上极紧挨着肝脏的脏面及胆囊前面外侧为横结肠肝曲及升结肠，前面内侧为十二指肠及胰腺头部；左侧肾脏的上极紧邻脾脏下极，内上方为胰腺尾部，前外侧为横结肠脾曲及降结肠。在后腹腔，两肾上极各有一个肾上腺。在做肾脏手术时要避免损伤比邻的脏器。 （二）小儿输尿管解剖特点 新生儿及婴幼儿输尿管长6～7cm，到发育期可增加至25cm。婴儿肾盂和输尿管比较宽，管壁肌肉及弹力纤维发育不全，容易受压扭曲，导致尿潴留和泌尿系感染。 （三）小儿膀胱解剖特点 新生儿膀胱多呈梨形，容量约为30～50ml，1岁时为100ml左右，10～12岁可增加到300～350ml。新生儿膀胱体的上部变窄与脐尿管相连，约1/3的新生儿脐尿管未闭。婴儿膀胱位置比年长儿和成人高，3/4位于耻骨联合以上，尿液充盈时，易在腹部触及，常以被误认为腹胀或腹部肿块；随着年龄的增长，逐渐降入骨盆内。膀胱壁分三层，粘膜层、肌层和外膜层。粘膜层相对较厚，为移行上皮，粘膜有明显的纵行皱襞，但膀胱三角区不明显。两侧输尿管开口与尿道内口很近，平均6～8mm，输尿管开口较高，因此膀胱三角区是膀胱后壁的一部分。 （四）小儿尿道解剖特点 女婴尿道较短，新生儿尿道仅为lcm，以后可增加到3～4cm，尿道外口暴露，且接近肛门，易被粪便污染，上行感染较男婴多。男婴尿道较长，1岁时长约5～6cm，尿道外口直径约0.5cm。男孩到性成熟期尿道长度约为12cm，常因包皮过长、包茎污垢积聚引起上行感染。 ——温州医科大学 张斌斌 刘平（刘国庆主编《妇幼泌尿外科学》人民卫生出生社 2011） |
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