心内科首次入院记录模板

　　一、病例特点:患者近小时天来；反复出现胸痛；胸痛发作无明显诱因；胸痛位于心前区以及胸骨后；疼痛性质为隐痛闷痛压扎样；疼痛范围约手掌大小；每次发病时持续数分钟不等；经休息或含服“速效救心丸、复方丹参滴丸”数分钟后可好转；疼痛无放射向左肩背部放射至左小指；随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。未到当地医院就诊；小时前患者感胸痛加重；持续无缓解；伴大汗淋漓；无黑蒙；晕厥。急至当地医院就诊；行心电图示~“急性心梗”。给“”处理后；现为求进一步治疗；呼“120”收住我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可；大小便正常；体重无明显变化。
既往:否认有“高血压病”史年；血压最高达mmHg；平时口服“厄贝沙坦150mg；1次/日；氨氯地平5mg,1次/日”治疗；有“慢性胃炎”史多年；否认“糖尿病”病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；年因胆囊结石行过“胆囊切除术”；无外伤、输血史及药物过敏史；对“青霉素、磺胺”过敏。预防接种史不详。入院查体~T ? P次/分 R次/分 BP~/mmHg 。呈急性痛苦病容；发育正常；营养中等；自主体位；神志清楚；查体合作。全身皮肤湿冷黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形；眼睑无水肿；巩膜无黄染；结膜无充血；两侧瞳孔等大正圆；对光反射灵敏?耳、鼻未见异常?口唇无发绀；伸舌居中；咽无充血；两侧扁桃体不大。颈两侧对称；无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；颈无抵抗；气管居中；甲