今天讲糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）最后一部分：GIOP的诊治与预防。
作者：余金泉
来源：医学界风湿免疫频道
今天讲糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）最后一部分：GIOP的诊治与预防。
ACR最早在2001年发布了GIOP防治指南，2010年重新更新，有了很大改进，包括所有剂量范围、任何疗程的激素治疗都包括在内，也增加了骨折风险评估的内容，在药物使用方面也有更新。
这是国际骨质疏松组织发布的风湿免疫疾病患者骨质疏松诊疗流程路线图。根据年龄、激素使用情况、骨质疏松危险因素及骨折情况进行分组，决定治疗力度。
对于应用激素的患者，我们要求定期进行骨密度检测，并进行骨折风险评估。
骨折风险的评估一般使用FRAX工具。
FRAX工具里面包括了糖皮质激素服用情况，是否存在风湿免疫相关的关节炎以及BMD情况。当然，FRAX存在它的局限性，比如未区分激素使用的剂量和疗程，实际上BMD也不能代表骨质量情况，更不能代表骨强度。任何工具都有局限性，但这不影响它是临床上非常实用的工具。
根据FRAX工具将骨折风险度分为低危、中危、高危。
目前临床骨密度主要根据T值（Z值）对骨量减少情况进行评估。
对于预期使用激素超过3个月的病人，不论激素使用剂量，都应该给予生活方式干预。生活方式干预包括戒烟、避免过度饮酒、适度户外活动、适量运动及预防跌倒等。
ACR GIOP的指南推荐的生活方式干预措施，也包括了需要情况下钙剂和维生素D剂的补充。
相比仅补充钙剂，联合使用维生素D，不论是普通维生素D或者活性维生素D，对防治GIOP具有更好的疗效。并不是所有的患者都需要使用活性维生素D，当然，肾功能不全的患者可能更适合使用活性维生素D。
使用激素患者，存在任一骨折风险因素且使用激素超过泼尼松7.5mg/D且超过三个月，或存在两项及以上骨折风险因素不论激素使用剂量疗程，除生活方式干预及补充钙剂、维生素D外，还推荐应给与双磷酸盐治疗。
当然，对于使用激素前已经有骨量减少、骨折的病人，应该首先完善上面推荐的检查排查其他原因导致的继发性骨质疏松症。
使用双磷酸盐的时候，我们也应该监测可能出现的不良反应，包括胃肠道反应、类流感样症状、肾功能、颌骨坏死等。
常用抗骨质疏松药物，口服的双磷酸盐，比如阿伦磷酸钠，我们比较注意的是胃肠道反应，所以应详细跟患者说明用药要注意的事项；注射的双磷酸盐，比较常见的是一过性的流感样症状，当然，也要关注肾功能情况；既往推荐使用降钙素，因为降钙素鼻喷剂会增加肿瘤风险，现在已不推荐用于OP的治疗；普通维生素D一般比较安全；活性维生素D使用过程应该注意血钙、尿钙的监测；钙剂尽可能与维生素D剂联用，有研究提示未与维生素D合用时有增加心梗的风险。
抗骨质疏松药物与其他风湿科用药联合使用，一般都比较安全。
纵观各国指南，大多以泼尼松7.5mg及疗程3个月作为抗骨质疏松治疗干预截点。
总结之，对于使用激素治疗患者，应常规给予生活方式干预，包括钙剂及维生素D剂的补充（医生评估需要时）。绝经前女性及小于50岁的男性一般并没有推荐常规抗骨质疏松治疗，对于绝经后女性及≥50岁的男性，根据激素使用剂量及是否存在骨折危险因素决定是否需要给予抗骨质疏松药物治疗。
一个好的指南，或许并不在于其全面性，更重要的可能是临床上的可操作性。这一点，日本指南则进行了简化，根据是否存在骨折病史、年龄、激素剂量、骨密度情况进行评分，不同评分，给予相应治疗。极具临床可操作性和推广性，或许也值得我们借鉴。
总结前面两期的内容如上：
GIOP显著增加骨折发生率且引起骨折的BMD阈值更低；
风湿免疫疾病患者发生骨质疏松除了与激素应用相关也与疾病活动自身免疫炎症相关；
激素无安全剂量，应尽可能减少激素剂量和疗程，风湿免疫疾病维持治疗激素尽量≤泼尼松7.5mg/D；
激素引起骨折的风险与激素日使用剂量及累计剂量均密切相关。
总结GIOP管理的生活方式干预措施：
尽可能减少激素使用剂量及疗程；
应考虑制定激素管理的线路图及时间表；
对钙、蛋白及维生素D的营养摄入给予建议，如饮食无法足够摄入，应相应补充；
建议适当增加常规负重运动；
戒烟限酒；
评估跌倒风险并给予相应建议。
GIOP治疗方面，对于评估骨折风险增加的糖皮质激素使用患者，尽早的使用抗骨质疏松治疗；激素使用剂量在干预水平以上就应持续给予抗骨质疏松治疗。
